Formulario Oficial de Postulación

Datos Generales del Centro

Nombre del Centro

Dirección Completa del Centro

Ciudad / Estado / País

Teléfono del Centro *

Website

Licenciamiento y Permisos

Número de Licencia Estatal

Fecha Emisión Licencia

Fecha Vencimiento Licencia

Adjuntar copia del Permiso de Funcionamiento

Información del Representante Legal

Nombre Completo

Cargo

Número de Identificación

Email *

Phone *

Equipo Docente

Listado de instructores principales

Adjuntar copias de títulos y certificados

Infraestructura y Equipamiento

Número de salas de Ultrasonido

Cantidad de máquinas disponibles

Año de fabricación de cada equipo

Tipos de transductores disponibles

Servicios que ofrece el Centro

Tipos de estudios ecográficos realizados (marcar los que apliquen):

Abdominal

Gineco‑obstétrico

Musculoesquelético

Vascular periférico

Tiroides y partes blandas

Mama

Ecocardiografía

Promedio mensual de pacientes atendidos

Programa Académico Propuesto

Nombre del Programa

Duración Total (Horas teóricas y clínicas)

Plan curricular resumido

Modalidad del Programa

Selecciona una opción

Presencial
Híbrida
Virtual
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Número de cohortes por año

Documentación Adjunta

Documentación Adjunta

Licencias y permisos estatales

Certificaciones del equipo docente

Registro fotográfico de infraestructura y equipos

Currículo del programa académico

Protocolos y SOPs Institucionales

Declaración Final

Certifico que la información suministrada es veraz y que el centro que represento cumple con los criterios establecidos por el programa PROCA‑Ultra. Autorizo la verificación de los datos aquí contenidos y me comprometo a colaborar durante todo el proceso de auditoría.

Firma del Representante Legal

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