Prénom *

Nom *

Courriel *

Addresse *

Ville *

Code postal *

Date de naissance *

Téléphone *

Numéro dossier IVAC *

Date de l'événement *

Personne à contacter en cas d'urgence *

Téléphone de la personne à contacter en cas d'urgence *

Suivi intervenant.e

Un intervenant

Une intervenante

Aucune importance

Document autorisation IVAC *

***AUTORISATION DE REMBOURSEMENT POUR DES SERVICES DE RÉHABILITATION PSYCHOTHÉRAPIQUE OU PSYCHOSOCIALE***

En plus du groupe éducatif OBLIGATOIRE du mardi 9h00 ou 18h00, Je désires aussi un suivi : Individuel OU thérapie de groupe. Inscris ton choix ci-dessous.

SUIVI INDIVIDUEL

THÉRAPIE DE GROUPE

Choisis un ou l'autre

Dès que ton inscription est complétée, une intervenante te sera attribuée et elle te contactera.

Consentement *

Je consens à ce que les intervenants(es) de la clinique psychosociale Mon Intervenant, échangent de l'information nécessaires concernant mon dossier. Je comprends que je peux révoquer ce consentement, valide pour la durée de mon suivi, à tout moment.

J'accepte de recevoir des notifications SMS, courriels, des alertes et des communications marketing occasionnelles de la part de l'entreprise. La fréquence des messages varie. Vous pouvez répondre STOP pour vous désinscrire à tout moment.

En signant ce formulaire, vous confirmez avoir pris connaissance et accepté notre politique de confidentialité. De plus, vous donnez votre consentement à recevoir des services.

Signature *

Clear