Agente de Seguro Certificado: VIVID multiservices LLC
Office: +1 (754) 777-3627
Direct: 954-305-6820
Address: 616 Atlantic Shores Blvd suite 204D,Hallandale beach,FL33009
Correo: [email protected]
Líneas de Seguros:
Mercado de Salud/ACA
Seguros de Vida Seguros Suplementarios.
Seguros Grupales/individuales.
Por medio del presente formulario deseo nombrar a VIVID multiservices LLC como mi agente de seguro en Record (Agent of Récord). Para la fecha de vigencia solicitada (año 2024) para las líneas de seguro que se muestran arriba y en vigor. Este formulario Reemplazara cualquier autorización para las líneas de negocio indicadas y elimina a cualquier productor (Producer), actualmente designado en mis pólizas.
Al firmar este formulario autorizo a mi agente a acceder, recopilar y registrar mi información personal y de salud personal protegida (PHI), la cual debe ser resguardada y protegida por todos los medios posibles, con una fecha límite de 10 años relacionadas con las líneas de negocio descritas anteriormente, incluyendo, pero no limitada a:
Realizar búsquedas personales en línea para ayudarme a completar las solicitudes de elegibilidad para ayudarme a seleccionar y registrar planes de salud y otros productos de seguro.
Ayudar con la selección del plan, las solicitudes, los pagos iniciales, los pagos mensuales y la carga de los documentos requeridos.
Ayudar con los cambios de vida como mi dirección, información de grupo familiar, ingresos o cualquier medio, que sea necesario para mantener informada/o y obtener servicios relacionados con las líneas de negocios antes descritos y otros contenidos que puedan ser de mi interés.
Adicionalmente al firmar este formulario física o electrónicamente autorizo este consentimiento es indefinidamente al menos que yo (El cliente) revoque tal autorización: