Solicitud de evaluación de elegibilidad

Complete la información a continuación para verificar si usted califica para comidas gratis y otros servicios.

Nombre (como aparece en su tarjeta de Medicaid) *

Apellido (como aparece en su tarjeta de Medicaid) *

Fecha de nacimiento *

Número de identificación de Medicaid *

2 letras, 5 números y otra letra. Está en su tarjeta de Medicaid o del seguro médico.

Teléfono *

Correo electrónico *

Idioma preferido *

Inglés

Español

¿Cuántas personas viven en su hogar, incluyéndose a usted? *

Escriba el nombre, la fecha de nacimiento y el número de Medicaid de cada otro miembro del hogar, separados por comas

¿Ya lo evaluó otra compañía para comidas?

Si sí: ¿qué compañía y cuándo?

Certificación *

Certifico que soy el solicitante, o un representante autorizado de todas las personas incluidas, y que toda la información que proporcioné es verdadera y correcta.

Consentimiento de privacidad *

Acepto que Family Harvest NYC use y comparta la información anterior con mi plan de salud de Medicaid, la Red de Atención Social y los proveedores de atención, solo para verificar mi elegibilidad y coordinar servicios. Family Harvest NYC es un servicio independiente de alcance comunitario, no una agencia del gobierno. Preguntas: [email protected].