姓名

聯絡電話Phone *

Email *

我是孩子主要照護者Main Caregiver *

是

否

孩子生日DoB *

孩子狀況或診斷Dx *

所在城市/鄉鎮City/Town *

愛心條件 - 若符合多個條件可多選。若有入選，日後將需提供相關佐證資料Cx *

家庭核心成員有兩個以上特兒或身心障礙者

照護者本身為身心障礙者

單親/隔代教養家庭

寄養家庭

清寒家庭

偏鄉 / 線下課單趟路程超過1.5小時/候補超過8個月

新住民（下方備註語種）

推薦機構或個人Ref

啟兒寶家長推薦（下方備註推薦人名）

台大醫院早療中心/復健科

馬偕醫院早療中心/神經科

嘉義基督教醫院早療中心/兒科/復健科

長庚醫院早療中心/復健科

顯恩慈善基金會

第一社福基金會

天使心家族社福基金會

恩美協會

榮中禮拜堂寶貝班

台北真理堂喜樂園

中華希隱力健康生活協會

榮耀堂-愛漫行

新北市自閉症服務協進會

白永恩神父社會福利基金會

臺灣公益社會實踐協會

加倍愛全人關懷協會

澎湖海醫療基金會

澎湖縣早期療育中心

給電訪員的備註 Notes

可備註家中使用語種、家庭情況、推薦者姓名等額外資訊

個案故事分享-簡單同意書

我了解本計畫涉及邀約第三方資助，若入選，我同意將計畫進度、成長故事、線上感恩分享會及相關影音去個資化處理後由啟兒寶與贊助者分享

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