Votre prénom *

Depuis combien de temps durent vos essais (naturels et/ou PMA) ? *

Quelles sont les pathologies identifiées dans votre parcours de fertilité ? À quel stade en êtes-vous ? (Si pertinent)

Quel est votre taux de FSH à J3 du cycle ? (si disponible)

Quel est votre taux de LH à J3 du cycle ? (si disponible)

Quel est votre taux d'oestradiol à J3 du cycle ? (si disponible)

Quel est votre taux de progesterone à J3 du cycle ? (si disponible)

AMH (si disponible) :

Comptage folliculaire antral (nombre de follicules par ovaire) - Si disponible

Êtes-vous ou avez-vous été en parcours PMA *

Oui

Non

Si oui, merci décrire de manière détaillée : étapes, traitements, résultats...

Êtes-vous prêt(e) à vous investir pleinement dans ce processus (temps, énergie, changements d’habitudes…) pour mettre toutes les chances de votre côté ? *

Oui

Non

Quelles seraient, selon vous, les limites ou les freins à votre engagement ? *

Comment décririez-vous aujourd’hui votre situation face à votre projet bébé ? *

Quand souhaitez-vous être accompagné(e) ? *

Si vous étiez accompagné(e), à quelle vitesse aimeriez-vous voir des changements dans votre parcours ? *

Sur une échelle de 1 à 10, à quel point votre projet bébé est-il une priorité absolue pour vous aujourd’hui ? *

Qu’est-ce qui compte le plus pour vous dans un accompagnement Fertil-in ? *

Autre (merci de préciser)

Avez-vous des demandes spécifiques ou particulières à nous communiquer qui seraient importantes pour vous ?

Avez-vous déjà assisté à l’un de nos webinaires ou conférences, ou consulté le contenu de notre chaîne YouTube ? *

Oui

Non

Numéro de téléphone *

Email *

J’accepte d’être contacté·e par une ambassadrice Fertil-In afin de recevoir des informations personnalisées et d’échanger sur mon projet.

J'autorise Fertil-In à traiter les informations de santé que je communique dans ce formulaire (analyses, antécédents médicaux, parcours de fertilité) dans le seul but d'étudier ma situation et de me proposer un accompagnement adapté. Je peux retirer mon accord à tout moment.

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