Formulario de Evaluación para Implante Capilar
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Fecha de Nacimiento - Evaluación Capilar
¿Qué fecha tiene para realizar el procedimiento? - Evaluación de Implante Capilar
¿Fuma nicotina o toma sustancias controladas? Sí (especifíquelas)
Vista superior - Evaluación de Implante Capilar
Perfil lateral - Evaluación de Implante Capilar
Vista frontal - Evaluación de Implante Capilar
Parte trasera de la cabeza - Evaluación de Implante Capilar
¿Cuánto tiempo lleva progresando la caída del cabello?
¿La caída del cabello está empeorando?
Si
No
¿Áreas afectadas? (Marque todas)
Línea frontal
Coronilla
Sienes
Parte superior
Laterales
Nuca
¿Áreas a mejorar? (Marque todas)
Línea frontal
Coronilla
Sienes
Parte superior
Laterales
Nuca
Densidad general
¿Objetivo? - Evaluación de Implante Capilar
Apariencia natural
Máxima densidad
¿A qué edad notaste la caída del cabello por primera vez?
¿Condiciones médicas? Sí (especifíquelas) - Hair Implant Evaluation
¿Procedimientos previos? Sí (especifíquelos) - Hair Implant Evaluation
¿Alergias a medicamentos? Sí (especifíquelas) - Hair Implant Evaluation
¿Medicamentos? Sí (especifíquelos) - Hair Implant Evaluation
Hospitalizado en los últimos 5 años? Sí (especifíquelos) - Hair Implant Evaluation
¿Quemadores de grasa o píldoras dietéticas? - Hair Implant Evaluation
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