ПІБ
*
Дата народження
*
Скільки Вам повних років?
*
Місце перебування
*
Телефон
*
Е-пошта
*
Соц.мережі
Хто потребує допомоги в рамках ініціативи “Врятуй красу”?
*
Я потребую допомоги
Моя близька/знайома людина потребує допомоги
No elements found. Consider changing the search query.
List is empty.
Чи перебуває пацієнт(ка) зараз на військовій службі?
*
Так
Ні (Звільнений зі служби)
Цивільна особа
No elements found. Consider changing the search query.
List is empty.
Яким чином були отримані пошкодження?
Чи маєте підтверджуючи документи, що травми були отримані внаслідок бойових дій?
*
Висновок лікаря
*
Коли було отримано рану і на скільки вона зараз загоїлася?
*
Наскільки турбує вас зовнішній вигляд зараз?
Чи є те, що вважаєте необхідним зазначити додатково?
Звідки про нас дізналися?
*
медіа (телебачення/новини)
від друзів/родичів
від лікаря
через соціальні мережі
No elements found. Consider changing the search query.
List is empty.
Фото
*
(ДО пошкодження: анфас, профіль; ПІСЛЯ пошкодження: анфас, профіль, детальне фото пошкодження)
ФОТО ПІДТВЕРЖДУЮЧИХ ДОКУМЕНТІВ
*
(довідка з поліції, виписки з лікарні тощо)
Captcha
Даю згоду на обробку персональних даних*
ВІДПРАВИТИ