Nom complet de l'enfant *

Nom complet du représentant légal de l'enfant *

Téléphone *

Courriel *

Adresse principale de l'enfant *

Ville *

Code postal *

Adresse du représentant légal de l'enfant si différente de celui-ci

Date de naissance *

Ses disponibilités sont davantages... *

Jour

Après-midi

Soir

***Les rencontres individuelles sont de 85$/session.

*Reçus et assurances
Les reçus sont émis uniquement sous la catégorie naturopathie.
Si tu prévois utiliser tes assurances, Assures toi que ton régime couvre la naturopathie.

Quel est le motif de consultation ? *

Quel est le niveau d’inconfort ou de souffrance de l'enfant par rapport à cette situation ? *

Quel objectif l'enfant aimerait atteindre ? *

Est-ce que l'enfant est en mesure de faire face à son quotidien ? *

Si non, explique pourquoi

Est-ce qu'il existe un diagnostic psychologique ? Si oui, quand a-t-il été diagnostiqué par un médecin ou un autre professionnel de la santé ? (Exemples : dépression, trouble du sommeil, trouble panique, trouble alimentaire, etc.) *

Si oui, a-t-il déjà eu recours au service d’un psychologue ou d’autres professionnels de l’accompagnement pour cette problématique ou pour toute autre raison ? Explique

Est-ce qu'il prend des médicaments? Si oui, lesquels et pour quelle raison ? *

A-t-il des idées suicidaires? Si oui à quelle fréquence ? *

Consentement d'échange d'information *

Je consens à ce que les intervenants(es) de la clinique psychosociale Mon Intervenant, échangent de l'information nécessaires concernant mon dossier. Je comprends que je peux révoquer ce consentement, valide pour la durée de mon suivi, à tout moment.

Nature des services *

Nous offrons des services d’accompagnement psychosocial visant le soutien, la compréhension et l’adaptation face aux difficultés relationnelles et personnelles vécues par l'individu, la famille ou le e couple. Ces services peuvent inclure : rencontres d’accompagnement clarification des enjeux relationnels développement de stratégies concrètes soutien dans les périodes de transition ou de défis relationnels. Je consens à la nature des services.

Limites professionnelles (Loi 21) *

Je comprends que : les services offerts ne constituent pas une psychothérapie aucun diagnostic n’est posé aucun traitement psychologique ou médical n’est offert l’intervention vise le soutien et l’adaptation au quotidien L’intervenant.e agit dans le cadre de ses compétences professionnelles et ne remplace pas un médecin, psychologue ou autre professionnel habilité à poser un diagnostic ou offrir un traitement. De plus, je comprends que la clinique n’offre pas de service d’urgence. En cas de : danger immédiat crise majeure risque pour la sécurité je dois contacter les services d’urgence de ma région (911 ou ressources locales)

Statut des intervenants *

Je comprends que: les services sont offerts par des intervenant.e.s éducateurs spécialisés exerçant à titre de travailleurs autonomes affiliés à la clinique Mon Intervenant. Chaque intervenant demeure responsable de sa pratique professionnelle, de ses interventions et de ses communications.

Renseignements personnels -Loi 25 *

Je consens à la collecte, l’utilisation et la conservation de mes renseignements personnels dans le cadre de la prestation de services. Ces informations servent notamment à : assurer le suivi organiser les rencontres maintenir les dossiers professionnels. Je comprends que certaines données peuvent être hébergées sur des plateformes numériques externes utilisées par la clinique (ex. : systèmes de gestion, visioconférence, prise de notes), pouvant être situées à l’extérieur du Québec ou du Canada, entre autres aux USA. La clinique prend les mesures raisonnables pour protéger la confidentialité des informations.

Communications liées aux services *

Je consens à recevoir des communications de la Clinique psychosociale Mon Intervenant et de mon intervenant.e par courriel et/ou message texte (SMS) dans le cadre de la prestation de services, incluant notamment : les rappels de rendez-vous les communications liées à mon suivi les informations logistiques ou administratives Je comprends que ces communications sont nécessaires au bon déroulement des services.

J’accepte de recevoir par courriel et/ou message texte (SMS) des communications informatives, éducatives et promotionnelles liées aux services de la Clinique psychosociale Mon Intervenant (ex. infolettre, outils, contenus, nouveautés). Je comprends que je peux retirer mon consentement en tout temps, sans impact sur l’accès aux services. *

J'accepte

Je refuse

Je confirme avoir fourni les informations pertinentes à mon dossier afin de permettre à mon intervenant.e de bien comprendre ma demande et mes besoins.

Je comprends que les services offerts relèvent de l’accompagnement psychosocial et ne remplacent pas une psychothérapie ni un suivi médical. Si ma situation l’exige ou s’aggrave, je m’engage à consulter un professionnel de la santé approprié.

Je reconnais les limites de l’approche choisie et ma responsabilité dans ma démarche.

Je confirme que les informations transmises sont véridiques.

En signant ce formulaire, je confirme avoir pris connaissance de la politique de confidentialité et je consens à recevoir des services d’accompagnement psychosocial.

signature tuteur légal *

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Politique de confidentialité-Termes et conditions