Nom complet de l'enfant *

Nom complet du représentant légal de l'enfant *

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Adresse du représentant légal de l'enfant si différente de celui-ci

Date de naissance *

Ses disponibilités sont davantages... *

Jour

Après-midi

Soir

Quel est le motif de consultation ? *

Quel est le niveau d’inconfort ou de souffrance de l'enfant par rapport à cette situation ? *

Quel objectif l'enfant aimerait atteindre ? *

Est-ce que l'enfant est en mesure de faire face à ton quotidien ? *

Si non, explique pourquoi

Est-ce qu'il existe un diagnostic psychologique ? Si oui, quand a-t-il été diagnostiqué par un médecin ou un autre professionnel de la santé ? (Exemples : dépression, trouble du sommeil, trouble panique, trouble alimentaire, etc.) *

Si oui, a-t-il déjà eu recours au service d’un psychologue ou d’autres professionnels de l’accompagnement pour cette problématique ou pour toute autre raison ? Explique

Est-ce qu'il prend des médicaments? Si oui, lesquels et pour quelle raison ? *

A-t-il des idées suicidaires? Si oui à quelle fréquence ? *

J'accepte de recevoir des notifications SMS, courriels, des alertes et des communications marketing occasionnelles de la part de l'entreprise. La fréquence des messages varie. Vous pouvez répondre STOP pour vous désinscrire à tout moment.

Consentement à l'échange d'information *

Je consens à ce que les intervenants(es) de la clinique psychosociale Mon Intervenant, échangent de l'information nécessaires concernant mon dossier. Je comprends que je peux révoquer ce consentement, valide pour la durée de mon suivi, à tout moment.

Je confirme avoir mentionné tous les éléments nécessaires à mon dossier afin de permettre à mon intervenant.e d’orienter ma demande de consultation de façon éclairée et appropriée à mes besoins. Je m’engage à consulter un professionnel de la santé si ma problématique s’avère plus complexe ou que mon état s’aggrave. Je reconnais qu’une démarche auprès d’un intervenant psychosocial est un processus qui permet de cibler des objectifs reliés à une situation qui ne relève pas de l’ordre de la psychothérapie et ne peut servir de substitut. Je reconnais les limites de l’approche que j’ai choisie et je suis responsable du vocabulaire médical ou non médical que j'utilise. Je confirme que mes réponses sont véridiques. En signant ce formulaire, je confirmes avoir pris connaissance et accepté la politique de confidentialité. De plus, je donnes mon consentement à recevoir des services.

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