Step 1: Contact Information / Datos de contacto
First Name / Nombre
*
Last Name / Apellido
*
Phone / Teléfono
*
Email Address / Correo electrónico
*
Referred By / Referido por
Please choose an option
Step 2: Property Information / Datos de la propiedad
Have Prior Insurance / ¿Tiene seguro anterior?
No
Yes / Si
Name of the other insurance company / Nombre de la otra compañía de seguros
Time Insured / Tiempo asegurado
*
Less than a year
Annual Premium (US$) / Prima anual (US$)
$
Prior Policy Ends On / Fecha de vencimiento de la póliza anterior
*
Address / Dirección
*
Country / País
State / Estado
*
City / Ciudad
*
ZIP Code / Código postal
Property Surroundings / Entorno de la propiedad
*
Please Select
Property Surroundings / Entorno de la propiedad
*
Please Select
Distance to Hydrant (ft) / Distancia al hidrante (pies)
*
Under 1000
Over 1000
Year Built / Año de construcción
*
Replacement Value / Valor de reemplazo
$
Purchase Price / Precio de compra
$
Current Market Value / Valor actual de mercado
$
Property Use / Uso de la propiedad
*
Please Select
Square Footage / Superficie (pies²)
*
Number of Stories / Número de pisos
*
Purchase Date / Fecha de compra
*
Number of Families / Número de familia
*
Dog Type / Tipo de perro
No Dog
Property Details / Detalles de la propiedad
Construction Type / Tipo de construcción
*
Please Select
Roofing Material / Material del techo
*
Please Select
Roof Age / Antigüedad del techo
*
Electrical Type / Tipo de instalación eléctrica
*
Please Select
Heating Type / Tipo de calefacción
*
Please Select
Number of Fireplaces / Número de chimeneas
*
Please Select
Number of Bathrooms / Número de baños
*
Please Select
Burglar Alarm / Alarma antirrobo
*
Please Select
Fire Alarm / Alarma contra incendios
*
Please Select
Smoke Detectors / Detectores de humo
*
Please Select
Fire Extinguishers on Each Floor / Extintores por piso
*
Yes
No
Not Sure
Fire Sprinkler System / Sistema de rociadores
*
Number of Basements / Número de sótanos
Basement Area (sq ft) / Área del sótano (pies²)
Finished Basement (%) / Sótano terminado (%)
Not Applicable
Garage Type / Tipo de garaje
*
Please Select
Garage Area (sq ft) / Área del garaje (pies²)
*
Swimming Pool Type / Tipo de piscina
*
No Pool
Pool Fence Type / Tipo de cerca de piscina
*
Not Applicable
Diving Board / Trampolín de piscina
Yes
No
Step 3: Application Details / Datos de la solicitud
Applicant / Solicitante
Date of Birth / Fecha de nacimiento
*
Marital Status / Estado civil
Please Select
Years at Current Address / Años en dirección actual
Please Select
Years at Previous Address / Años en dirección anterior
Please Select
Occupation / Ocupación
*
Please Select
Years with Current Employer / Años con empleador actual
Please Select
Years with Previous Employer / Años con empleador anterior
Please Select
Social Security Number / Número de Seguro Social
Credit Rating / Calificación crediticia
Please Select
Additional Applicant / Solicitante adicional
Relationship to Applicant / Relación con el solicitante
Please Select
First Name / Nombre
Last Name / Apellido
Date of Birth / Fecha de nacimiento
Occupation / Ocupación
Please Select
Years with Current Employer / Años con empleador actual
Please Select
Social Security Number / Número de Seguro Social
Years with Previous Employer / Años con empleador anterior
Please Select
Additional Questions / Preguntas adicionales
Have you had any losses in the past 3 years? / ¿Ha tenido algún siniestro en los últimos 3 años?
*
Yes
No
Is there a business operating on the property? / ¿Se realiza alguna actividad comercial en la propiedad?
*
Yes
No
Do you have any household employees? / ¿Tiene empleados domésticos en la propiedad?
*
Yes
No
Have you had a foreclosure, repossession, or bankruptcy in the past 5 years? / ¿Ha tenido una ejecución hipotecaria, embargo o bancarrota en los últimos 5 años?
*
Yes
No
Do you own any recreational vehicles? / ¿Es propietario de algún vehículo recreativo?
*
Yes
No
Has the property been retrofitted for earthquake protection? / ¿La propiedad ha sido reforzada para resistir terremotos?
*
Yes
No
Step 4: Coverage Options / Opciones de cobertura
Dwelling / Vivienda/s
Other Structures / Otras estructuras
Personal Property / Bienes personales
Loss of Use / Pérdida de uso
Personal Liability / Responsabilidad civil personal
Please Select
Medical Payments / Gastos médicos
Please Select
All Perils Deductible / Deducible general
Please Select
Non-Smoking Household / Hogar sin fumadores
Yes
No
Submit / Enviar