Contact Information / Datos de contacto

First Name / Nombre

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Email Address / Correo electrónico *

Business Location / Ubicación del negocio

Business Address / Dirección del negocio *

Country / País

Country

State / Estado

City / Ciudad *

ZIP Code / Código postal *

Do you own or lease your business location? / ¿Es propietario o arrendatario del local de su negocio?

Own / Propio

Lease / Arrendado

Home-based / En casa

Business Details / Datos del negocio

Type of Business / Industry* / Tipo de negocio / industria*

Years in Business / Años en el negocio

Number of Employees / Número de empleados

Estimated Annual Gross Revenue / Ingresos brutos anuales estimados

Do you currently have a BOP or General Liability policy? / ¿Cuenta actualmente con una póliza BOP o de responsabilidad civil general?

Yes / Sí

No

Property & Coverage / Propiedad y coberturas

Do you own the building your business is in? / ¿Es propietario del edificio donde opera su negocio?

Yes / Sí

No

Approximate Building Size (sq. ft.) / Tamaño aproximado del edificio (pies cuadrados)

Estimated Value of Business Contents (equipment, furniture, inventory) / Valor estimado del contenido del negocio (equipo, mobiliario e inventario)

What coverages are you most interested in? (check all that apply) / ¿Qué coberturas le interesan más? (seleccione todas las que correspondan)

Any claims in the last 5 years? / ¿Ha tenido reclamaciones en los últimos 5 años?

No

Yes / Si

Additional Details & Consent / Información adicional y consentimiento

Anything else we should know about your business or coverage needs? / ¿Hay algo más que debamos saber sobre su negocio o sus necesidades de cobertura?

How did you hear about 4p Insurance? / ¿Cómo se enteró de 4P Insurance?

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