SOUMISSION ASSURANCE VOYAGE

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Nombre de voyageurs *

Nombre prévu de voyage pour l’année ? *

1 voyage

2 voyages

3 voyages ou plus

Je ne sais pas

Type de protection souhaitée

Quelle protection recherchez-vous ? *

Quel est la date de l'achat du voyage ?

Quelle est la valeur totale non remboursable de votre voyage ?

Informations médicales

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Avez-vous déjà reçu un diagnostic pour une condition médicale, même si elle est maintenant stable ou résolue ? *

Avez-vous déjà reçu un diagnostic de cancer ? *

Avez-vous subi une chirurgie ou été hospitalisé au cours des dernières années ? *

Prenez-vous actuellement des médicaments sur ordonnance ? *

Au cours des 12 derniers mois, y a-t-il eu un changement dans votre état de santé ou votre médication ? *

Êtes-vous actuellement en attente d’un examen, d’un résultat, d’une chirurgie, d’un traitement ou d’une consultation avec un spécialiste ? *

Au cours des 18 derniers mois, avez-vous consulté un médecin pour un bilan de santé ? *

Oui

Non

Statut fumeur au cours des 24 derniers mois ? *

Non-fumeur

Fumeur

A cessé de fumer au cours des 24 derniers mois

Grandeur ? *

Poids ? *

Informations sur le deuxième voyageur

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Nom au complet du deuxième voyageur

Date de naissance

Votre compagnon de voyage est-il une personne à votre charge ?

Oui

Non

Informations médicales du deuxième voyageur

Antécédant de santé et médicaments

Grandeur du deuxième voyageur

Poids du deuxième voyageur

Statut fumeur au cours des 24 derniers mois

Non-fumeur

Fumeur

A cessé de fumer au cours des 24 derniers mois

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