Datum *

Opvang Locatie *

Keizerstraat 17, Centrum

Patatastraat 4, Welgelegen

Leeftijdsgroep *

Baby en Dreumesen (0-2 jaar)

Peuter (2-4 jaar)

Naschoolse Opvang (NSO) - 4 jaar +

Type aanmelding

Pre-registratie

Directe inschrijving

Gegevens kind

Foto *

Foto van uw kind

Voornamen *

Achternaam *

Geslacht *

Selecteer één antwoord

Geboortedatum *

Geboorteplaats *

Adres *

Woonplaats *

Medische Verzekering

Ja

Nee, Particulier

Verzekerings #

Verloopdatum verzekering

Hoe zal de betaling geschieden? *

Volledig (overmaking)

Financiering

Gegevens Ouders

Naam ouder (primair contact persoon) *

U bent de hoofdcontact persoon van uw kind(eren)

Contactnummer (ouder) *

Primair telefoonnummer voor alle communicatie

Email (ouder) *

Een primair e-mailadres voor alle officiële communicatie en facturen

Werkgever en contact nummer hoofdverantwoordelijke

Gegevens 2e contact persoon (Let op: is de moeder hoofdverantwoordelijke, noteer dan de vader/familielid als tweede contactpersoon of omgekeerd).

Naam 2e contact persoon *

Contact nummer 2e persoon *

Email 2e contact persoon

Indien de garantsteller niet de ouder of verzorger is, gelieve de gegevens van de garantsteller ook in te vullen.

Naam garantsteller

Contact nummer garantsteller

Email garantsteller

Gezondheid en Voeding

Heeft uw kind een voedselallergie? *

Selecteer één antwoord

Indien ja, welke?

Heeft uw kind andere allergieën? *

Selecteer één antwoord

Indien ja, waarvoor?

Gebruikt uw kind medicijnen? *

Selecteer één antwoord

Indien ja, welke, waarvoor en in welke dosering?

Algemene bijzonderheden of voedingsschema

Huisarts kind *

Behandelend specialist (indien van toepassing)

Benodigdheden kind

Gelieve duidelijke foto's/scans te maken van alle stukken. Bij voorkeur de documenten de juiste benamingen te geven.

Familieboek (Alle beschreven bladen)

Vaccinatieboek

Alle beschreven en bestempelde bladen)

ID Moeder/ Vader(hoofd verantwoordelijke)

Foto Medische verzekering

Ingevulde medische keuringsformulier

De medische keuring bestaat uit 2 bladzijdes

Datum medische keuring

ID Garansteller (Indien niet de moeder/vader garant staat)

Betalingsbewijs

**Note: Indien de vereiste documenten niet volledig worden ingediend, kunnen extra administratiekosten van SRD 150 in rekening worden gebracht.