Prénom *

Nom *

Je suis *

Une femme

Un homme

Non binaire

Binaire

Courriel *

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Ville *

Code postal *

Date de naissance *

Téléphone *

Personne à contacter en cas d'urgence *

Tes disponibilités sont davantages... *

De jour

De soir

Les deux

Suivi intervenant.e. Je préfère *

Un intervenant

Une intervenante

Sans importance

Je désire un *

INDIVIDUEL

DE GROUPE

Reçus et assurances
Les reçus sont émis uniquement sous la catégorie naturopathie.
Si tu prévois utiliser tes assurances, Assures toi que ton régime couvre la naturopathie. **Industrielle Alliance ne rembourse pas le service.

Quel est ton motif de consultation? *

Expliquez quels objectifs tu aimerais atteindre ? *

Quel est ton niveau d’inconfort ou de souffrance par rapport à cette situation ? *

Es-tu en mesure de faire face à ton quotidien et de remplir tes obligations ? *

Oui

Non

Si non, explique pourquoi. *

As-tu un diagnostic psychologique ? Si oui, quand a-t-il été diagnostiqué par un médecin ou un autre professionnel de la santé ? (Exemples : dépression, trouble du sommeil, trouble panique, trouble alimentaire, etc.) *

Si oui, as-tu déjà eu recours au service d’un psychologue ou d’autres professionnels de l’accompagnement pour cette problématique ou pour toute autre raison ? Explique *

Est-ce que tu prends des médicaments? Si oui, lesquels et pour quelle raison ? *

Souffres-tu d’une dépendance ? Si oui, laquelle et à quelle fréquence ? (Alcool, drogues, jeu, cellulaire, achats compulsifs …etc.) *

Est-ce qu’un professionnel de la santé a déjà évalué l’état de ta dépendance ? Ou crois-tu que ce soit nécessaire? Explique. *

As-tu des idées suicidaires? Si oui à quelle fréquence ? *

✔️NATURE DES SERVICES ET CONFIDENTIALITÉ *

Je comprends que les services offerts par Mon Intervenant, Clinique psychosociale inc. constituent un accompagnement psychosocial visant le soutien, la compréhension et l’adaptation face aux difficultés vécues. Je comprends que ces services ne constituent pas une psychothérapie et n’incluent pas d’évaluation, de diagnostic ou de traitement médical ou psychologique. Je comprends que les services sont offerts par des éducateurs spécialisés exerçant à titre de travailleurs autonomes et ne remplacent pas ceux d’un professionnel habilité à poser un diagnostic ou à offrir un traitement. Je consens à la nature des services.

✔️COLLECTE ET UTILISATION DES RENSEIGNEMENTS PERSONNELS *

Je consens à ce que mes renseignements personnels soient collectés et utilisés par Mon Intervenant, Clinique psychosociale inc. aux fins nécessaires à la prestation des services ou au traitement de ma demande. Je comprends que seuls les renseignements nécessaires seront recueillis et utilisés, conformément aux lois applicables, notamment la Loi 25, et à la politique de confidentialité de la clinique.

✔️ÉCHANDE D'INFORMATION INTERNE *

Je consens à ce que les renseignements me concernant puissent être partagés entre les membres de l’équipe de Mon Intervenant, Clinique psychosociale inc., lorsque cela est nécessaire à la prestation des services, à la coordination du suivi ou à des fins administratives. Je comprends que seules les informations pertinentes sont partagées et que celles-ci sont traitées de façon confidentielle, conformément aux lois applicables.

✔️COMMUNICATIONS LIÉES AUX SERVICES *

Je consens à recevoir des communications de la Clinique psychosociale Mon Intervenant et de mon intervenant.e par courriel, message texte (SMS) ou téléphone, dans le cadre de la prestation de services, incluant notamment : les rappels de rendez-vous les communications liées à mon suivi les informations logistiques ou administratives Je comprends que ces communications sont nécessaires au bon déroulement des services.

✔️RECEVOIR DES INFORMATIONS, OUTILS ET DU CONTENU

Je consens à recevoir des communications par courriel et/ou message texte (SMS) de la Clinique psychosociale Mon Intervenant, incluant des informations, du contenu éducatif et des communications en lien avec ses services. Je comprends que je peux retirer mon consentement en tout temps, sans impact sur l’accès aux services, et que mes renseignements seront traités conformément à la politique de confidentialité.

✔️UTILISATION D'OUTILS TECHNOLOGIQUES

Je consens à l’utilisation d’outils technologiques (ex. : enregistrement ou transcription) afin de soutenir la prise de notes et le suivi des rencontres. Je comprends que ces outils peuvent être hébergés sur des serveurs situés à l’extérieur du Québec, que mes renseignements sont traités de façon confidentielle et que seuls les éléments nécessaires sont utilisés. Je comprends qu’un consentement écrit est recueilli au début du suivi et qu’une confirmation verbale est demandée au début de chaque rencontre avant tout enregistrement. Je comprends que les enregistrements et transcriptions sont conservés de façon temporaire et supprimés dans un délai maximal de 30 jours. Je peux refuser ou retirer mon consentement en tout temps, sans impact sur les services.

✔️POLITIQUE D'ANNULATION *

Je reconnais avoir pris connaissance de la politique d’annulation de Mon Intervenant, Clinique psychosociale inc. Je comprends qu’un délai minimal de 24 heures est requis pour annuler ou reporter un rendez-vous. Je comprends que, pour les clients réguliers, des frais peuvent s’appliquer en cas d’annulation tardive ou d’absence. Je comprends que, pour les clients bénéficiant de services via l’IVAC, des absences répétées ou des annulations tardives pourraient entraîner la fin des services, conformément aux exigences applicables. Je comprends que l’application de cette politique peut tenir compte de certaines situations exceptionnelles, selon le jugement professionnel. Je consens à cette politique.

✔️SIGNATURE CONSENTEMENT AUX SERVICES *

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Termes et conditions - Politique de confidentialité