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¿Está completando este formulario en nombre de otra persona? En caso afirmativo, proporcione su nombre y describa su relación en la sección “otro/a”.

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Tipo de seguro? *

Vive y reside en el condado de Contra Costa?

¿Preferencia de contacto?

En unas pocas oraciones, describa por qué está buscando terapia en este momento. *

Si se trata de una emergencia que pone en peligro la vida, por favor llame al 911 o acuda a la sala de urgencias más cercana. Si se encuentra en una situación de crisis, por favor llame al:

Contra Costa Crisis Center al 988
A3 Crisis Response 24/7 al 844-844-5544
Envíe un mensaje de texto con la palabra HOPE al 20121
Trans Lifeline (por y para personas trans/no binarias) al 1-877-565-8860
LGBTQI+ Trevor Lifeline al 1-866-488-7386 o envíe un mensaje de texto con la palabra START al 678-678.

Está experimentando actualmente pensamientos de suicidio?

Si la respuesta es sí, por favor describa

Su situación de vivienda es segura en este momento?

¿Alguna vez ha sido hospitalizado/a o ha buscado atención por una crisis de salud mental en el pasado?

¿Cómo se enteró del Rainbow Community Center?

Al marcar esta casilla, doy mi consentimiento para recibir mensajes de texto y correos electrónicos no comerciales del Rainbow Community Center of Contra Costa County, relacionados con servicios clínicos y de apoyo (p. ej., programación de citas, recordatorios, seguimientos y coordinación de servicios). La frecuencia de los mensajes varía. Pueden aplicarse tarifas de mensajería y datos. Envíe HELP por mensaje de texto para recibir asistencia, o STOP para darse de baja en cualquier momento.

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