Prenume *

Nume de familie *

Adresă de e-mail *

Număr de telefon *

CNP

Vârsta

Data nașterii

De ce ai nevoie de un consult? Ce te deranjează *

Cu ce te ocupi?

Probleme de sănătate cunoscute (inclusiv operații)

Boli în familie (părinți, frați, bunici)

Medicamente, suplimente, vitamine

Fumat

Consum de alcool

Consum de cafea

Greutatea (kg)

Înălțimea (cm)

Circumferința taliei (cm)

Circumferința șoldului (cm)

Urmezi o dietă anume?

Jurnal alimentar – ziua 1

Jurnal alimentar – ziua 2

Jurnal alimentar – ziua 3

Acordul pentru datele de sănătate *

Sunt de acord ca datele mele de sănătate din acest formular să fie prelucrate de Dr. Konrád în scopul consultului, conform Politicii de confidențialitate.