SUIVI PSYCHOSOCIAL POUR

VICTIMES D'ACTE CRIMINEL

TU N'AS PAS DE FRAIS À DÉBOURSER. NOUS RÉCLAMONS DIRECTEMENT À IVAC.

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***AUTORISATION DE REMBOURSEMENT POUR DES SERVICES DE RÉHABILITATION PSYCHOTHÉRAPIQUE OU PSYCHOSOCIALE***

Nom agent(e) IVAC

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Tes disponibilités sont davantages... *

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Suivi intervenant.e *

Un intervenant

Une intervenante

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Je désire un *

SUIVI INDIVIDUEL (85$)

GROUPE DE SOUTIEN

SUIVI DE COUPLE (125$)

Quel est ton motif de consultation? *

Expliquez quels objectifs tu aimerais atteindre ? *

Quel est ton niveau d’inconfort ou de souffrance par rapport à cette situation ? *

Es-tu en mesure de faire face à ton quotidien et de remplir tes obligations ? *

Oui

Non

Si non, explique pourquoi. *

As-tu un diagnostic psychologique ? Si oui, quand a-t-il été diagnostiqué par un médecin ou un autre professionnel de la santé ? (Exemples : dépression, trouble du sommeil, trouble panique, trouble alimentaire, etc.) *

Si oui, as-tu déjà eu recours au service d’un psychologue ou d’autres professionnels de l’accompagnement pour cette problématique ou pour toute autre raison ? Explique *

Est-ce que tu prends des médicaments? Si oui, lesquels et pour quelle raison ? *

Souffres-tu d’une dépendance ? Si oui, laquelle et à quelle fréquence ? (Alcool, drogues, jeu, cellulaire, achats compulsifs …etc.) *

Est-ce qu’un professionnel de la santé a déjà évalué l’état de ta dépendance ? Ou crois-tu que ce soit nécessaire? Explique. *

As-tu des idées suicidaires? Si oui à quelle fréquence ? *

Case à cocher 106nlk

Option 1

Option 2

Option 3

Je consens à recevoir des communications par courriel et/ou message texte (SMS) de la Clinique psychosociale Mon Intervenant, incluant des informations et des communications promotionnelles liées à ses services. Je comprends que je peux retirer mon consentement en tout temps, sans impact sur l’accès aux services, et que mes renseignements seront traités conformément à la politique de confidentialité.

Je consens expressément à l’échange d’informations pertinentes à mon dossier entre les intervenant·e·s de la clinique psychosociale Mon Intervenant, aux seules fins d’assurer la continuité, la cohérence et la qualité des services. Ce consentement est valide pour la durée de mon suivi et peut être révoqué en tout temps.

Consentement à l’utilisation d’outils d’intelligence artificielle pour la prise de notes. Je consens à l’utilisation d’outils d’intelligence artificielle (ex. : Fathom ou Tactiq) lors des rencontres, uniquement afin de faciliter la prise de notes par l’intervenant(e).Je comprends que :ces outils servent exclusivement à soutenir la rédaction des notes et ne remplacent pas le jugement professionnel;les enregistrements ou transcriptions générés sont supprimés sur une base mensuelle;aucun usage autre (analyse automatisée, diffusion, entraînement de modèles) n’est effectué;mes renseignements personnels sont traités conformément à la politique de confidentialité;je peux retirer mon consentement en tout temps, sans impact sur l’accès aux services.

J'accepte

Je refuse

Je confirme avoir transmis des informations complètes, exactes et véridiques afin de permettre à mon intervenant·e d’orienter ma demande de consultation de façon éclairée et appropriée à mes besoins. Je comprends que je demeure responsable de signaler tout changement pertinent à ma situation.

Je reconnais qu’une démarche auprès d’un·e intervenant·e psychosocial·e vise l’accompagnement et la clarification d’objectifs liés à une situation donnée, et qu’elle ne constitue pas une psychothérapie ni un substitut à celle-ci. Je m’engage à consulter un professionnel de la santé approprié si ma situation s’aggrave ou dépasse le cadre de l’intervention psychosociale.

Je reconnais les limites de l’approche choisie et je comprends que je suis responsable du vocabulaire médical ou non médical que j’utilise.

Je confirme avoir pris connaissance de la politique de confidentialité, l’avoir comprise et l’accepter. Je consens de façon libre et éclairée à la collecte, à l’utilisation et à la conservation de mes renseignements personnels aux fins de la prestation des services. Je comprends que je peux retirer ce consentement en tout temps, sous réserve des obligations légales applicables.

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