Nombre Completo
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Numero de Whatsapp
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Distrito:
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1. ¿Qué zona de tu cuerpo te molesta actualmente? (Puede elegir más de 2)
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2. ¿Desde cuándo presentas esta molestia o dolor?
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Menos de 1 semana
Entre 1 y 4 semanas
Más de 1 mes
Más de 3 meses
No estoy seguro(a)
3. ¿Cómo describirías tu nivel de dolor hoy?
*
0 (sin dolor)
1–3 (molestia leve)
4–6 (dolor moderado)
7–10 (dolor fuerte)
4. ¿Te has realizado algún tratamiento antes para este problema?
*
No, será mi primera vez
Sí, con medicamentos
Sí, con terapia física
Sí, con terapias alternativas (masajes, acupuntura, etc.)
Sí, cirugía
5. ¿Tu dolor o molestia fue causada por un evento específico?
*
Actividad física / deporte
Movimientos repetitivos en el trabajo
Caída / golpe
Mala postura
Secuela de cirugía
No hubo evento específico
Otro
6. ¿Te gustaría agendar tu consulta médica con tarifa promocional de S/ 150?
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