Formulaire médical – Spa Mobile

Veuillez prendre quelques minutes pour remplir ce formulaire médical confidentiel. Vos réponses aideront votre thérapeute à personnaliser la séance et à assurer votre sécurité. Ce formulaire sera partagé uniquement avec votre massothérapeute assigné(e).

Informations du client

Prénom *

Nom de famille *

Téléphone *

E-mail *

Date de naissance *

Détails du rendez-vous

Les informations ci-dessous nous permettent d’associer correctement votre fiche médicale à votre rendez-vous et de la partager uniquement avec le(la) massothérapeute que vous avez réservé(e).

Nom du massothérapeute *

Date et heure du rendez-vous *

Qui a réservé ce rendez-vous ? *

Mon nom / Le nom de quelqu'un d'autre

Mode de vie général

Profession *

Quelle option décrit le mieux votre activité quotidienne ou votre posture ? *

Main dominante *

Right-handed / Droitier(ère)

Left-handed / Gaucher(ère)

Ambidextrous / Ambidextre

Faites-vous de l’exercice régulièrement ? *

Yes / Oui

No / Non

🔽 Si « Oui » est sélectionné

Quels types d’exercices faites-vous plus de deux fois par semaine ?

Combien d’eau buvez-vous en moyenne par jour ? *

Sur une échelle de 1 à 10, comment évalueriez-vous votre niveau de stress moyen ? *

1 = Très faible stress / 10 = Stress extrêmement élevé

Combien d’heures de sommeil obtenez-vous habituellement par nuit ? *

Nombre approximatif d’heures

Antécédents médicaux

Avez-vous ou avez-vous déjà eu l’un des problèmes suivants ? *

Cochez tout ce qui s’applique

Si autre conditions, veuillez préciser :

Prenez-vous des médicaments ? *

Yes / Oui

No / Non

Médication - Si oui, précisez :

Avez-vous des allergies ou sensibilités ? *

Si aucune, écrivez "Aucune"

Avez-vous des blessures, opérations ou douleurs chroniques ? *

Cela aide votre thérapeute à éviter certaines zones sensibles et à adapter la pression.

Y a-t-il autre chose que votre thérapeute devrait savoir ?

Consentement et décharge

En soumettant ce formulaire, je confirme et j’accepte ce qui suit :

J’autorise l’utilisation de lotions, huiles et onguents pendant ma séance de massage.
Je comprends que la massothérapie est un traitement alternatif et ne remplace pas un suivi médical. Si j’ai des préoccupations médicales, je m’engage à consulter mon médecin.
Je reconnais que ce massage est strictement non sexuel, et que tout comportement inapproprié ou contact physique avec le(la) thérapeute est strictement interdit.
Je dégage Spa Mobile et ses massothérapeutes de toute responsabilité en cas d’accident, de maladie, de réaction allergique ou de blessure pouvant survenir pendant ou après la séance.
Je confirme que toutes les informations fournies dans ce formulaire sont exactes et à jour.
Si j’ai un problème de santé, je confirme avoir consulté un médecin avant de recevoir un massage.

J’accepte les termes de ce consentement et de cette décharge.

Politique de Confidentialité | Termes et Conditions