Sede de remisión:
*
Selecciona
Laboratorio de referencia:
*
Selecciona
Persona que realiza el envío:
*
Selecciona
¿Se envían muestras al ambiente?
*
Si
No
¿Se envían muestras refrigeradas?
*
Si
No
¿Se envían muestras congeladas?
Si
No
Muestras al ambiente
Cantidad Total
Temperatura
🟣 N° de Tubo tapa lila – EDTA
🔴 N° de Tubo tapa roja
🟡 N° de Tubo tapa amarilla
🔵 N° de Tubo tapa azul
🕳️ Frasco estéril boca ancha
🧫 Frasco para coprológico
Otros recipientes:
Registrar todos los campos
Registro fotográfico de temperatura ambiente
📸 Foto clara, bien enfocada y con buena iluminación.
Registro fotográfico de empaque y medio de conservación al ambiente
📸 Foto clara, bien enfocada y con buena iluminación.
Muestras refrigeradas
Cantidad Total
Temperatura
🟣 N° de Tubo tapa lila
🔴 N° de Tubo tapa roja
🟡 N° de Tubo tapa amarilla
🔵 N° de Tubo tapa azul
🕳️ Frasco estéril boca ancha
🧫 Frasco para coprológico
Otros recipientes:
Registrar todos los campos
Registro fotográfico de empaque y medio de conservación refrigeradas
📸 Foto clara, bien enfocada y con buena iluminación.
Registro fotográfico de temperatura refrigeradas
📸 Foto clara, bien enfocada y con buena iluminación.
Muestras congeladas
Cantidad Total
Temperatura
🟣 N° de Tubo tapa lila
🔴 N° de Tubo tapa roja
🟡 N° de Tubo tapa amarilla
🔵 N° de Tubo tapa azul
🕳️ Frasco estéril boca ancha
🧫 Frasco para coprológico
Otros recipientes:
Registrar todos los campos
Registro fotográfico de empaque y medio de conservación congelada
📸 Foto clara, bien enfocada y con buena iluminación.
Registro fotográfico de temperatura congelada
📸 Foto clara, bien enfocada y con buena iluminación.
Observaciones adicionales en al remisión de muestras (Opcional)
Declaro que las fotos reflejan el estado real del envío al momento de la remisión.
Firma responsable de envió de remisión (Personal Examinarte)
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Limpiar
Digite su firma dentro del recuadro
Persona que recibe la remisión (Personal Laboratorio Aliado):
*
Firma de quien recibe las muestras (Personal Laboratorio Aliado)
*
Limpiar
Digite su firma dentro del recuadro
Enviar Remisión