Call Christina Now Intake Form (Spanish)

Información general

DOL (Fecha del accidente) *

Address

Street Address *

City *

State *

Country *

Postal code *

Detalles específicos

Nombre de los pasajeros y edad:

¿Fue a atención urgente o a la sala de emergencias?

Yes

No

Detalles de la atención urgente o sala de emergencias

¿Cuáles son las dos principales intersecciones cerca de su residencia? *

¿Cuáles son las dos principales intersecciones cerca de su lugar de trabajo?

Antes de este accidente, por favor indique todos los accidentes personales o de auto anteriores, si hubo alguno.

¿Dónde está su auto actualmente? *

Body Shop

Tow Truck/Yard

At Their Home

Nombre de la compañía de seguro del auto *

Compañía de seguros del conductor contrario (otro conductor) *