Call Christina Now Intake Form (Spanish)

Información general

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Nombre legal (persona en accidente) *

Fecha de nacimiento *

DOL (Fecha del accidente) *

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Country *

Country

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Correo electrónico *

Teléfono *

Detalles específicos

Nombre de los pasajeros y edad:

Lesiones actuales

¿Fue a atención urgente o a la sala de emergencias?

Yes

No

Detalles de la atención urgente o sala de emergencias

¿Cuáles son las dos principales intersecciones cerca de su residencia? *

¿Cuáles son las dos principales intersecciones cerca de su lugar de trabajo?

Antes de este accidente, por favor indique todos los accidentes personales o de auto anteriores, si hubo alguno.

¿Dónde está su auto actualmente? *

Body Shop

Tow Truck/Yard

At Their Home

Empleador

Número de teléfono del empleador

Nombre del contacto de emergencia *

Número del contacto de emergencia *

Nombre de la compañía de seguro del auto *

Compañía de seguros del conductor contrario (otro conductor) *

¿Solicitó la página de declaración?

Yes

No

Notas

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