Por favor, complete la siguiente información lo mejor que pueda. Cuantos más detalles tengamos sobre usted, su estilo de vida, su historial y su entorno, mejor podremos comprender cómo tratarle.
Nuevo Paciente
Información Del Paciente
Carga de imágenes (abajo): Tome 2 fotos; 1. Anverso de la tarjeta de seguro y licencia de conducir; 2. Reverso de la tarjeta.
Registro de problema inicial
Cuestionario de antecedentes médicos y estado de salud actual
¿Alguna vez ha tenido, o está teniendo...?
Preguntas adicionales sobre salud y estilo de vida
Trauma History
Consentimiento informado para la atención quiropráctica
La atención quiropráctica, al igual que todas las formas de atención médica, si bien ofrece beneficios considerables, también puede conllevar cierto nivel de riesgo. Por lo general, este nivel de riesgo es muy mínimo; sin embargo, en casos excepcionales, se han asociado lesiones con la atención quiropráctica. Los tipos de complicaciones que se han notificado como consecuencia de la atención quiropráctica incluyen: esguinces o distensiones, irritación de afecciones discales y, rara vez, fracturas. Una de las complicaciones más infrecuentes asociadas con la atención quiropráctica —que ocurre con una frecuencia de entre un caso por cada millón y un caso por cada dos millones de ajustes de la columna cervical (cuello)— podría ser una lesión vertebral capaz de derivar en un accidente cerebrovascular. Por consiguiente, antes de prestar cualquier servicio, Destination Chiropractic, LLC realizará todas las pruebas diagnósticas necesarias para identificar y evaluar cualquier factor de riesgo previo al tratamiento. Todos los hallazgos específicos se analizarán con el paciente una vez finalizado el examen y antes de iniciar la atención.
Comprendo y acepto que existen riesgos asociados con la atención quiropráctica, y otorgo mi consentimiento a Destination Chiropractic, LLC para que realice todos los exámenes, pruebas, tratamientos, terapias físicas y otras medidas razonables que considere necesarias para diagnosticar y tratar mi afección; asimismo, entiendo que se me informará sobre la totalidad de la atención recomendada antes de que se presten los servicios.
Mediante mi firma, confirmo que comprendo todas las declaraciones expuestas anteriormente y que no tengo ninguna pregunta al respecto.
Consentimiento informado para un menor de edad
En mi calidad de padre, madre o tutor legal del menor de edad aquí nombrado, por la presente otorgo mi consentimiento para cualquier atención quiropráctica —incluyendo procedimientos de diagnóstico, radiografías y tratamientos— proporcionada por el personal de Destination Chiropractic, LLC. A la fecha de este documento, poseo el derecho legal de seleccionar y autorizar cualquier servicio de atención médica para el menor a mi cargo, así como de informar de inmediato a Destination Chiropractic, LLC sobre cualquier cambio relacionado con su salud o atención médica.
Entiendo que tengo el derecho de interrumpir la atención médica del menor aquí nombrado en cualquier momento.
Acuse de recibo del Aviso sobre prácticas de privacidad
Entiendo que tengo ciertos derechos de privacidad con respecto a mi información personal de salud, en virtud de la Ley HIPAA de 1996. Entiendo que mi información puede ser utilizada, y de hecho será utilizada, para:
1. Asistir en el diagnóstico y tratamiento, en colaboración con otros profesionales de la salud que puedan participar en mi tratamiento, ya sea directa o indirectamente.
2. Obtener el pago de terceros pagadores.
3. Realizar operaciones de atención médica, tales como evaluaciones de calidad y certificaciones médicas.
En todas las demás situaciones (aquellas que no corresponden a tratamiento, pago, operaciones del sistema de salud o situaciones especiales, según se le ha informado anteriormente), solo podremos compartir información con su autorización específica por escrito. Usted puede revocar dicha autorización, por escrito, en cualquier momento. Si revoca su permiso, dejaremos de utilizar o divulgar información médica sobre usted para los fines cubiertos por su autorización escrita, salvo en la medida en que ya hayamos utilizado o divulgado su información. Usted tiene derecho a inspeccionar y obtener una copia de la información médica que pueda utilizarse para tomar decisiones sobre su atención.
Debe presentar su solicitud de información médica por escrito al gerente de la oficina donde recibió su atención. Si solicita una copia de la información, es posible que deba abonar un cargo para cubrir los costos de copiado, envío por correo u otros materiales asociados a su solicitud.
Autorización para radiografías
Mediante este formulario, confirmo que el Dr. Tanner Kurz, D.C., asociado con Destination Chiropractic, LLC, me ha recomendado someterme a radiografías de la columna vertebral en el marco de mi evaluación quiropráctica y del tratamiento de mi afección. A petición mía, se me entregará una copia de mis radiografías en un plazo de 48 horas a partir de mi solicitud inicial.
Tenga en cuenta que las radiografías se utilizan para ayudar a localizar y analizar el estado de su columna vertebral. El médico de Destination Chiropractic no diagnostica ni trata afecciones médicas. No obstante, si se detectara alguna anomalía, se le informará al respecto para que pueda buscar asesoramiento médico adicional y adecuado.
SOLO PARA MUJERES: Por la presente, reconozco expresamente que NO estoy embarazada en este momento y que Tanner Kurz, DC, de Destination Chiropractic, LLC, queda por la presente expresamente autorizado e instruido para realizar un examen radiológico (radiografías) en relación con mi tratamiento quiropráctico.
Si no puede enviar el formulario, marque todos los campos obligatorios (*).
Todos se encuentran en la parte superior del formulario.