Votre opinion est importante pour nous. Si vous êtes insatisfait.e d’un service reçu, nous vous invitons à nous en faire part afin que nous puissions analyser la situation et, au besoin, apporter les correctifs appropriés.

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Nom du professionnel ou de la clinique (si applicable)

Date de l'intervention (si applicable)

Type d’intervention reçue (ex. : suivi individuel, groupe de soutien, soutien familial, etc.) : (si applicable) *

Rencontre de groupe

Rencontre Individuelle

Autre (précisez)

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Nature de l'insatisfaction (sélectionner une catégorie) *

Comportement inapproprié d’un intervenant

Non-respect de la confidentialité

Mauvaise qualité des services

Manque de soutien ou d’accompagnement

Autre

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Merci de décrire la situation le plus clairement possible. *

En quoi cette situation vous a-t-elle affectée? *

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Résolution souhaitée *

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Consentement à la collecte et à l’utilisation des renseignements personnels *

Je consens à ce que mes renseignements personnels soient collectés et utilisés par Mon Intervenant, Clinique psychosociale inc. aux fins nécessaires à la prestation des services ou au traitement de ma demande. Je comprends que seuls les renseignements nécessaires seront recueillis et utilisés, conformément aux lois applicables, notamment la Loi 25, et à la politique de confidentialité de la clinique.

Je comprends que: *

Ce formulaire vise l’amélioration des services. Il ne constitue pas un mécanisme disciplinaire externe ni une procédure judiciaire. Dès la réception de votre formulaire, un accusé de réception vous sera transmis. Votre demande sera analysée avec attention et une réponse vous sera fournie dans un délai maximal de dix (10) jours ouvrables. Si la situation le nécessite, celle-ci pourra être révisée par la direction de la Clinique afin d’assurer un traitement rigoureux et équitable.

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