Prénom *

Nom *

Numéro de téléphone *

Courriel *

Date de naissance *

Nom du professionnel ou de la Clinique *

Date de l'intervention (si applicable)

Type d’intervention reçue (ex. : suivi individuel, groupe de soutien, soutien familial, etc.) : (si applicable)

Groupe de soutien

Individuel

Autre (précisez)

Précisez

Nature de l'insatisfaction (Sélectionner une catégorie) *

Comportement inapproprié d’un intervenant

Non-respect de la confidentialité

Mauvaise qualité des services

Manque de soutien ou d’accompagnement

Autre

Précisez

Description complète de l’insatisfaction *

Éléments de preuve ou documents à l’appui

Action souhaitée *

Précisez

Autres commentaires

J'accepte de recevoir des notifications SMS, courriels, des alertes et des communications marketing occasionnelles de la part de l'entreprise. La fréquence des messages varie. Vous pouvez répondre STOP pour vous désinscrire à tout moment.

Je déclare que les informations fournies dans ce formulaire sont exactes et véridiques à ma connaissance. J'atteste également avoir lu et j'accepte la politique de confidentialité. *

Clear

Politique de confidentialité| Terms of Service