Prénom *

Nom *

Courriel *

Addresse *

Ville *

Code postal *

Date de naissance *

Téléphone *

Personne à contacter en cas d'urgence

Téléphone *

J'accepte de recevoir des notifications SMS, courriels, des alertes et des communications marketing occasionnelles de la part de l'entreprise. La fréquence des messages varie. Vous pouvez vous désinscrire à tout moment.

Je consens à ce que les intervenants(es) de la clinique psychosociale Mon Intervenant, échangent de l'information nécessaires concernant mon dossier. Je comprends que je peux révoquer ce consentement, valide pour la durée de mon suivi, à tout moment.

En signant ce formulaire, vous confirmez avoir pris connaissance et accepté notre politique de confidentialité. De plus, vous donnez votre consentement à recevoir des services.

Clear

Politique d'annulation | Politique confidentialité