Master Reimbursement Form

Purpose of this form: Use this form to submit any benefit reimbursement.

NOTE: For employees eligible for health insurance reimbursement: please fill out the form below and attach your statement as proof of insurance payment. Reimbursement will be credited to your next pay period and noted as such in your pay stub.

The statement must be clear and legible and list:
- your name
- the type of insurance (health)
- the amount invoiced
- the amount paid (debited from your account)

* please don’t send blurry images, send a clear image with the statement centered and including all four corners.

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Propósito de este formulario: Use este formulario para enviar cualquier reembolso de beneficios.

NOTA: Para los empleados elegibles para el reembolso del seguro de salud: complete el formulario a continuación y adjunte su estado de cuenta como comprobante del pago del seguro. El reembolso se acreditará a su próximo período de pago y se anotará como tal en su talón de pago.

La factura debe ser clara y legible y listar:
- su nombre
- el tipo de seguro (salud)
- la cantidad facturada
- la cantidad pagada (debitado de su cuenta)

* no envíe imágenes borrosas, envíe una imagen clara con el extracto de factura centrado e incluyendo las cuatro esquinas del papel.

Date *

Employee First Name *

Employee Last Name *

Email *

Select the type of reimbursement (Seleccione el tipo de reembolso)

cleaning tools or supplies (herramientas o suministros de limpieza)

gas

other

Total amount to be reimbursed | Importe total a reembolsar *

Upload clear receipt | Cargar recibo claro *

Attach a File / Adjunte un archivos:

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