Evaluación Inicial para Plan Médico Personalizado de Pérdida de Peso

Por favor, complete este formulario para que el Dr. Barros y la Dra. Troncoso evalúen su caso y determinen si califica para el plan médico Clinifit.

Email *

Nombre completo

Rut Paciente

Teléfono de contacto *

Ciudad *

Previsión de Salud

Fonasa

Isapre

Particular / Sin previsión

Otra

¿Tiene seguro complementario?

Sí

No

¿Con qué frecuencia sientes cansancio o falta de energía durante el día?

Casi nunca

A veces

Frecuentemente

Casi todos los días

¿Tienes dificultad para bajar de peso?

No, logro bajar fácilmente

Sí, me cuesta mucho y me estanco

Nunca he intentado seriamente

Depende del tipo de dieta / ejercicio

¿Tu peso actual te ha causado problemas de salud diagnosticados?

Presión Alta (hipertensión)

Colesterol o Triglicéridos elevados (Dislipidemia)

Azúcar elevada o Resistencia a la Insulina

Apnea del sueño

Dolor articular/Problemas de movilidad

Ninguno de los anteriores

¿Cómo describirías tu relación actual con la comida?

¿Qué harías si mañana despertaras con 10 a 15 kilos menos?

¿Que emociones te generan pensar el lograr tu peso idead de forma saludable y guiada?

¿Cómo impactaría lograr tu peso ideal en tu SALUD FÍSICA?

¿Cómo impactaría lograr tu peso ideal en tu AUTOESTIMA?

¿Cómo impactaría lograr tu peso ideal en tu VIDA PERSONAL?

Si tuvieras un equipo médico acompañándote semana a semana, ¿te sentirías capaz de lograrlo?

¿Cuán pronto te gustaría comenzar este proceso de cambio?

Lo antes posible (esta semana)

Dentro de las proximas 2 a 4 semanas

En 1 a 3 meses

Aún estoy evaluando

¿Quieres que el Dr. Barros y la Dra Troncoso evalúen tu caso y te digan si calificas para comenzar el plan médico personalizado Clinifit?

Sí, por favor. Quiero saber si califico

No, solo estaba buscando información general

Sólo agendamos a personas serias que deseen hacer un CAMBIO REAL en su vida. Del 1 al 10, cuán comprometid@ estás respecto a tu salud y pérdida de peso? (Siendo 1 poco comprometido y 10 muy comprometido)