Pré-bilan minceur - Demande de rendez-vous

Merci de répondre à ce pré-bilan.
Ces informations nous permettent de vérifier si la cryolipolyse est adaptée à votre situation et de préparer un bilan sérieux et personnalisé.

🕒 Temps de réponse : 2 minutes

1. Votre profil minceur

Votre situation correspond le plus à : *

Bourrelets persistants malgré le sport et l’alimentation

Ventre post-grossesse

Zones localisées malgré un poids stable

Autre situation

Depuis combien de temps cette problématique est-elle présente ? *

Moins de 6 mois

6 mois à 1 an

Plus d’1 an

Plusieurs années

Avez-vous déjà testé des solutions ? *

Sport

Rééquilibrage alimentaire

Soins minceur

Rien jusqu’à présent

Avez-vous des contre-indications connues ? (hernie, grossesse, troubles circulatoires graves, diabète sévère, traitement anticoagulant, etc…) *

Oui

Non

Je ne sais pas

Êtes-vous réellement prête à envisager un traitement si le bilan est concluant ? *

Oui

Je souhaite en discuter lors du bilan

2. Vos coordonnées

Prénom *

Nom *

Téléphone *

Email *

3. Informations et consentements

Je certifie que les informations fournies sont exactes et complètes. *

Oui

J’ai conscience que l’analyse de ce formulaire n’est pas automatique, qu’elle est réalisée par une professionnelle, et que les délais de réponse peuvent varier. *

Oui

J’accepte que ce formulaire serve de base à un bilan personnalisé et à une éventuelle prise de contact par DERMABLOOM. *

Oui

🔒 Vos données sont protégées et ne seront jamais partagées avec des tiers. En validant le pré-bilan, vous acceptez que celui-ci serve de base à un bilan personnalisé et à une éventuelle prise de contact par DERMABLOOM.