Information sur la personne vivant avec un handicap

Prénom *

Nom de famille *

Téléphone *

Courriel *

Adresse résidentielle *

Information sur le proche aidant

Nom du proche aidant *

Lien parenté du proche aidant

Numéro du proche aidant *

Courriel du proche aidant *

Source revenu proche aidant

Revenu des 5 dernières années

Information pour l'admissibilité

Avez-vous reçu un ou des diagnostiques?

Date du diagnostique

Quelles sont les limitations rattachées à votre diagnostique dans la vie de tous les jours?

Avez-vous travaillé dans les 10 dernières années?

Oui

Non

Certaines années

Revenu des 5 dernières années approximativement

Prenez-vous des médicaments?

Oui

Non

J'ai arrêté à cause des effets secondaires

Je refuse de prendre les médicaments d'ordonance

Avez-vous des effets secondaires qui causent des limitations?

Avez-vous déjà reçu des crédits d'impôts pour une personne handicapé? (CIPH, ADQ, EPEH, SEH)

Oui

Non

Juste le CIPH

Depuis quand avez vous les crédit

Avez-vous déjà fait faillite?

Oui

Non

Date de la faillite

Avez-vous des dettes envers le gouvernement?

Oui

Non

Demande pour formulaires à complétés

CIPH

RRQ

ADQ

Autres

Détails Pertinents

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