Voornaam: *

Achternaam: *

Adres: *

Woonplaats: *

Land:

Postcode: *

Telefoon: *

E-mail: *

Geboortedatum: *

Beschrijf je algemene gezondheid? *

Goed

Redelijk

Zwak

Toelichting:

Ben je onder behandeling van een specialist of therapeut? *

Ja

Nee

Heb je last van depressie of een burn-out: *

Ja

Nee

Ben je bekend met hartklachten: *

Ja

Nee

Heb je een hoge bloeddruk: *

Ja

Nee

Heb je reumaklachten: *

Ja

Nee

Heb je ooit iets in je lichaam gebroken? *

Ja

Nee

Heb je diabetes: *

Ja

Nee

Heb je recentelijk een operatie ondergaan? *

Ja

Nee

Neem je medicijnen? *

Ja

Nee

Heb je last van spataders: *

Ja

Nee

Heb je een notenallergie: *

Ja

Nee

Ben je momenteel zwanger? *

Ja

Nee

Ik verklaar dat de ingevulde gegevens juist en volledig zijn. Ik begrijp dat de massage geen medische behandeling is en dat ik bij twijfel mijn arts raadpleeg. Ik heb de huisregels en het document ‘Wanneer is een massage niet geschikt’ ontvangen, gelezen en akkoord bevonden.

Ik geef toestemming aan Zenergize voor het verwerken van mijn persoonsgegevens zoals beschreven in de privacyverklaring op de website.