Belangrijk bij acute situaties

Dit formulier is geen vervanging voor 112 of medische zorg.

Is er sprake van direct gevaar voor de jongere / cliënt of anderen? Bel dan altijd eerst 112.

Voor acute zorgvragen richting De Code Helpt kun je daarnaast direct telefonisch contact opnemen via 06 52 89 92 99. Vul dit formulier vervolgens zo volledig mogelijk in, zodat wij de situatie goed kunnen beoordelen en opvolgen.

Gegevens aanmelder

Naam *

Organisatie / functie *

Telefoonnummer *

E-mailadres *

Relatie tot jongere / cliënt *

Gegevens jongere / cliënt

Naam *

Geboortedatum *

Huidige verblijfplaats *

Telefoonnummer indien van toepassing

Acute situatie

Wat is er op dit moment aan de hand? *

Sinds wanneer speelt dit? *

Is er direct gevaar voor de jongere / cliënt of anderen? *

Nee

Ja

Is er sprake van agressie, weglopen, middelengebruik, suïcidaliteit / zelfbeschadiging of andere acute risico’s? *

Nee

Ja

Wie is er nu bij de jongere / cliënt aanwezig? *

Reeds ondernomen acties

Is 112 gebeld? *

Nee

Ja

Huisarts / huisartsenpost benaderd? *

Nee

Ja

Crisisdienst benaderd? *

Nee

Ja

Andere betrokken hulpverlening

Hulpvraag aan De Code Helpt

Wat wordt er op dit moment van De Code Helpt gevraagd? *

Directe begeleiding of ondersteuning

Crisisoverbrugging

Beoordeling van de situatie

Afstemming met betrokken hulpverlening

common.other_option

Is tijdelijke opvang / verblijf nodig? *

Nee

Ja

Eventuele aanvullende toelichting

Privacy Policy | Terms of Service