1.-Primer nombre / First Name * *

2.-Apellidos / Last Name *

3.-Teléfono / Phone Number *

4.-Email *

5.⁠ ⁠Edad / Age Group *

Menos de 30 años / Under 30 years old

30 a 39 años / 30 to 39 years old

40 a 49 años / 40 to 49 years old

50 a 59 años / 50 to 59 years old

70 años o más / 70 years old or older

6.⁠ ⁠¿Qué es lo que más desea proteger en su vida hoy? / What do you wish to protect the most today? *

Mi familia / My family

Mis ingresos / My income

Mi patrimonio y activos / My assets & wealth

Mi salud / My health

Mi tranquilidad financiera / My financial peace of mind

7.⁠ ⁠¿Quién sería la persona más afectada económicamente si a usted algo le pasara? / Who would be most financially impacted if something were to happen to you? *

8.⁠ ⁠¿Cuántas personas dependen económicamente de usted? / How many people depend on you financially? *

Ninguna / None

1 a 2 personas / 1 to 2 people

3 a 4 personas / 3 to 4 people

5 personas o más / 5 or more people

9.⁠ ⁠¿Su trabajo o actividad diaria implica algún tipo de riesgo físico? / Does your job or daily routine involve any physical risk? *

Sí / Yes

No / No

A veces / Sometimes

10.⁠ ⁠¿Cuenta su familia con cobertura médica actualmente? / Does your family currently have health insurance coverage? *

Sí / Yes

No / No

A veces / Sometimes

11.⁠ ⁠¿Le preocupa que una emergencia médica pueda afectar seriamente sus finanzas? / Are you concerned that a medical emergency could severely impact your finances? *

Muy importante (Me preocupa mucho) / Very concerned

Algo importante / Somewhat concerned

Poco importante / Not very concerned

Nunca lo había pensado / Never thought about it

12.⁠ ⁠Ante una emergencia médica grave, ¿podría usted cubrir los gastos con sus ahorros actuales? / In the event of a major medical emergency, would you be able to cover the expenses with your current savings? *

Sí / Yes

No / No

No estoy seguro/a / Not sure

13.-Si mañana no pudiera trabajar por un accidente o enfermedad, ¿su familia tendría estabilidad económica por algunos meses? / If an accident or illness prevented you from working tomorrow, would your family remain financially stable for a few months? *

Sí / Yes

No / No

No estoy seguro/a / Not sure

14.⁠ ⁠¿Cuenta usted con un plan de ahorro o retiro actualmente? / Do you currently have a savings or retirement plan? *

Sí / Yes

No / No

15.⁠ ⁠¿Sobre qué tema le gustaría recibir más información? / What topic would you like to receive more information about? *

Cómo funcionan los seguros de vida con beneficios en vida / How living benefits life insurance works

Opciones de gastos finales (Final Expense) / Final Expense options

Protección de ingresos y familia / Family & income protection

Planificación para el retiro / Retirement planning

Quiero que un asesor me recomiende la mejor opción para mí / I would like an advisor to recommend the best option for me

⁠Consentimiento de atención al cliente / Customer Care Consent

Al marcar esta casilla, doy mi consentimiento para recibir información y asistencia al cliente relacionada con mis consultas. / By checking this box, I consent to receive information and customer support related to my inquiries.

⁠Consentimiento de Marketing y SMS / Marketing & SMS Consent

Al marcar esta casilla, acepto recibir mensajes de marketing y promocionales —incluyendo ofertas especiales, promociones y novedades sobre productos— de INTEGRA FINANCIAL PARTNERS en el número de teléfono proporcionado. La frecuencia de los mensajes puede variar. Pueden aplicarse tarifas de mensajería y datos. / By checking this box, I agree to receive marketing and promotional messages—including special offers, promotions, and product updates—from INTEGRA FINANCIAL PARTNERS at the phone number provided. Message frequency may vary. Message and data rates may apply.