Nombre Completo *

Teléfono *

Email *

Fecha de Nacimiento *

Dirección *

Ciudad *

Estado *

País

Código Postal

Ocupación *

Fecha de la Cita *

Hora de la Cita

¿Alguna vez ha tenido un procedimiento de microblading o tatuaje cosmético en el pasado? En caso afirmativo, ¿cuando fue el último procedimiento? *

¿Tiene lunares o áreas elevadas en o alrededor de sus cejas? *

Si

No

¿Alguna vez ha tenido un trasplante de cejas? *

Si

No

¿Actualmente tiene o ha tenido perforaciones en las cejas? *

Si

No

Por favor, liste cualquier medicamento que esté tomando actualmente *

Historial de MRSA (Infección por Staphylococcus aureus resistente a la meticilina) *

Si

No

Botox *

Si

No

Diabetes *

Option 1

Option 2

Option 3

Hepatitis (A, B, C o D) *

Option 1

Option 2

Option 3

Levantamiento de frente o cejas *

Si

No

Sangrado fácil *

Si

No

Lifting facial *

Si

No

Alcoholismo *

Si

No

Condición cardíaca anormal *

Si

No

Toma medicación antes de procedimientos dentales *

Si

No

Peeling químico *

Si

No

¿Tiene alguna otra enfermedad o trastorno no listado? En caso afirmativo, especifique *

¿Es alérgico a algún metal, alimento, etc.? En caso afirmativo, especifique *

¿Toma anticoagulantes (ej. Aspirina, Ibuprofeno, etc.)? *

Actualmente embarazada o en período de lactancia *

Si

No

Tinte en cejas o pestañas *

Si

No

Trastorno autoinmune *

Si

No

Piel grasa *

Si

No

Cáncer (Si la respuesta es afirmativa, ¿en qué año?) *

Tratamiento con Accutane o medicamentos para el acné *

Si

No

Quimioterapia o radioterapia *

Si

No

Bronceado en cabina, salón o exposición al sol *

Si

No

Tumores, crecimientos o quistes *

Si

No

Dificultad para adormecer el área con anestesia dental *

Si

No

¿Es alérgico a algún medicamento? En caso afirmativo, especifique: *

¿Toma algún medicamento o vitaminas actualmente? En caso afirmativo, especifique *

¿Usa productos para la piel que contenga Retinol A, Ácido Glicólico o Alfa Hidroxiácidos? *

Si

No

DECLARACIÓN DE CONSENTIMIENTO Y RESPONSABILIDAD

Entiendo que el microblading puede durar entre 6 y 18 meses, dependiendo de cómo reaccione mi piel al procedimiento.
He visto y aceptado la forma previa diseñada por mi especialista.
Soy consciente de los posibles riesgos y complicaciones del procedimiento.
No hay garantía sobre los resultados finales del procedimiento.
He recibido y comprendo las instrucciones de cuidado posterior y seguiré todas las indicaciones.
Confirmo que NO estoy embarazada.
Confirmo que NO estoy bajo la influencia de drogas, alcohol u otras sustancias.
Entiendo completamente el procedimiento y doy mi consentimiento para que mi técnico realice el servicio.
Libero a este negocio, sus representantes y técnicos licenciados de toda responsabilidad.

Acepto la DECLARACIÓN DE CONSENTIMIENTO Y RESPONSABILIDAD *

Si

No

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