Statut de la personne représentant de l'enfant mineur *

Nom complet du représentant légal de l'enfant *

Adresse du représentant légal de l'enfant si différente de celui-ci *

Courriel *

Nom complet de l'enfant *

Téléphone *

Adresse principale de l'enfant *

Ville *

Code postal *

Date de naissance *

Numéro dossier IVAC *

Date de l'événement *

Document autorisation IVAC *

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Tes disponibilités sont davantages... *

Jour

Après-midi

Soir

Quel est le motif de consultation ? *

Quel est le niveau d’inconfort ou de souffrance de l'enfant par rapport à cette situation ? *

Quel objectif l'enfant aimerait atteindre ? *

Est-ce que l'enfant est en mesure de faire face à son quotidien ? *

Si non, explique pourquoi *

Est-ce qu'il existe un diagnostic psychologique ? Si oui, quand a-t-il été diagnostiqué par un médecin ou un autre professionnel de la santé ? (Exemples : dépression, trouble du sommeil, trouble panique, trouble alimentaire, etc.) *

Si oui, a-t-il déjà eu recours au service d’un psychologue ou d’autres professionnels de l’accompagnement pour cette problématique ou pour toute autre raison ? Explique *

Est-ce qu'il prend des médicaments? Si oui, lesquels et pour quelle raison ? *

A-t-il des idées suicidaires? Si oui à quelle fréquence ? *

Consentement d'échange d'information

Je consens à ce que les renseignements me concernant puissent être partagés entre les membres de l’équipe de Mon Intervenant, Clinique psychosociale inc., lorsque cela est nécessaire à la prestation des services, à la coordination du suivi ou à des fins administratives. Je comprends que seules les informations pertinentes sont partagées et que celles-ci sont traitées de façon confidentielle, conformément aux lois applicables.

Limites professionnelles (Loi 21)

Je reconnais avoir pris connaissance de la politique d’annulation de Mon Intervenant, Clinique psychosociale inc. Je comprends qu’un délai minimal de 24 heures est requis pour annuler ou reporter un rendez-vous. Je comprends que, pour les clients réguliers, des frais peuvent s’appliquer en cas d’annulation tardive ou d’absence. Je comprends que, pour les clients bénéficiant de services via l’IVAC, des absences répétées ou des annulations tardives pourraient entraîner la fin des services, conformément aux exigences applicables. Je comprends que l’application de cette politique peut tenir compte de certaines situations exceptionnelles, selon le jugement professionnel. Je consens à cette politique.

Statut des intervenants

Je comprends que: les services sont offerts par des intervenant.e.s éducateurs spécialisés exerçant à titre de travailleurs autonomes affiliés à la clinique Mon Intervenant. Chaque intervenant demeure responsable de sa pratique professionnelle, de ses interventions et de ses communications.

Renseignements personnels -Loi 25

Je consens

J’accepte de recevoir par courriel et/ou message texte (SMS) des communications informatives, éducatives et promotionnelles liées aux services de la Clinique psychosociale Mon Intervenant (ex. infolettre, outils, contenus, nouveautés). Je comprends que je peux retirer mon consentement en tout temps, sans impact sur l’accès aux services. *

J'accepte

Je refuse

signature tuteur légal *

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Termes et conditions - Politique de confidentialité