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Personne à contacter en cas d'urgence *

Téléphone de la personne à contacter en cas d'urgence *

Disponibilités pour tes rencontres

De jour

De soir

Les deux

Préférence pour le suivi *

Un intervenant

Une intervenante

Aucune importance

Document autorisation IVAC *

***AUTORISATION DE REMBOURSEMENT POUR DES SERVICES DE RÉHABILITATION PSYCHOTHÉRAPIQUE OU PSYCHOSOCIALE***

Dès que ton inscription est complétée, un(e) intervenant(e) te sera attribuée et il/elle te contactera.

Consentement *

Je consens à ce que les intervenants(es) de la clinique psychosociale Mon Intervenant, échangent de l'information nécessaires concernant mon dossier. Je comprends que je peux révoquer ce consentement, valide pour la durée de mon suivi, à tout moment.

J'accepte de recevoir des notifications SMS, courriels, des alertes et des communications marketing occasionnelles de la part de l'entreprise. La fréquence des messages varie. Vous pouvez répondre STOP pour vous désinscrire à tout moment.

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