Número de control OMB: 0938-1438
Fecha de caducidad: 06/30/2026
La Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio
Formulario de consentimiento de CMS para agentes y corredores del Mercado de Salud.
Yo, doy mi permiso a Sofia Guajardo para actuar como agente o corredor de seguros de salud para mí y para toda mi familia, si corresponde, con el fin de inscribirme en un plan de salud calificado que se ofrece en el mercado facilitado por el gobierno federal. Al dar mi consentimiento a este acuerdo, autorizo al Agente mencionado anteriormente a ver y utilizar la información confidencial proporcionada por mí por escrito, electrónicamente o por teléfono solo para los fines de uno o más de los siguientes:
1.-Búsqueda de una aplicación de Marketplace existente;
2.-Completar una solicitud de elegibilidad e inscripción en un plan de salud calificado del Mercado u otros programas gubernamentales de asequibilidad de seguros, como Medicaid y CHIP o créditos fiscales anticipados para ayudar a pagar las primas del Marketplace;
3.-Brindar mantenimiento continuo de la cuenta y asistencia para la inscripción, según sea necesario
4.-Responder a consultas del Marketplace con respecto a mi solicitud del Marketplace.
Entiendo que el Agente no usará ni compartirá mi información de identificación personal (PII, por sus siglas en inglés) para fines distintos a los enumerados anteriormente. El Agente se asegurará de que mi PII se mantenga privada y segura al recopilar, almacenar y usar mi PII para los fines establecidos anteriormente.
Confirmo que la información que proporciono para ingresar en mi solicitud de inscripción y elegibilidad del Marketplace será verdadera según mi leal saber y entender. Entiendo que no tengo que compartir información personal adicional sobre mí o mi salud con mi Agente más allá de lo que se requiere en la solicitud para fines de elegibilidad e inscripción. Entiendo que mi consentimiento permanece vigente hasta que lo revoque, y puedo revocar o modificar mi consentimiento en cualquier momento en persona o por email a: [email protected]
AL FIRMAR ESTE FORMULARIO, DOY TOTAL CONSENTIMIENTO PARA LOS SERVICIOS ANTERIORES. TAMBIÉN RECONOZCO QUE AL FIRMAR ESTOY DANDO AUTORIZACIÓN A EL AGENTE Sofia Guajardo PARA SER MI AGENTE DE REGISTRO DESDE LA FECHA DE ESTE FORMULARIO DE FIRMA DURANTE 365 DÍAS.
Acepto los términos y condiciones proporcionados por la empresa. Al proporcionar mi número de teléfono, acepto recibir mensajes de texto del negocio.