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Numéro de la police d'assurance

Existe t'il des précautions partIculières à prendre ? *

Oui

Non

Si oui, merci de préciser quelles précautions

Avez-vous des allergies ?

Oui

Non

Si oui, merci de préciser quelles allergies

Avez-vous un régime alimentaire particulier ?

Oui

Non

Si oui, merci de préciser quel régime alimentaire

Autorisations

Certificat médical d'aptitude

Merci de bien vouloir téléverser votre certificat d'aptitude au sport au format PDF, Word ou Image. Le poids maximum du fichier est de 50mo. Vous pouvez envoyer plusieurs fichiers.

J'accepte que me soit pratiquée en cas d'accident, toute intervention médicale ou chirurgicale qui serait nécessaire. *

Oui

Non

Votre signature

Clear

J'autorise la transmission de mes données personnelles à des fins de communication et d'organisation. *

Oui

Non

J'autorise l'association HOPE à me photographier et/ou me filmer, ainsi que d'utiliser et d'exploiter mon image à des fins non commerciales *

Oui

Non

Votre signature

Clear

J'autorise expressément et gracieusement l’Association HOPE, association Loi du 1er juillet 1901, domiciliée 150 route de la vy du puits 74140 Saint-Cergues, ainsi que tout tiers désigné par elle (sponsor et/ou tout type de partenaires notamment) à procéder à (i) la captation de mon image et/ou de ma voix par tout moyen et (ii) l’exploitation de mon image et/ou de ma voix et/ou de mes éléments biographiques, associés ou non à la citation de mon prénom sur tous supports, connus ou inconnus à ce jour (presse, affiche, prospectus, numérique, analogique, etc. sans limitation de quantité) et pour tous types de diffusion (télévision, cinéma, exposition, site Internet, réseaux sociaux, communication corporate, etc.). Les images réalisées pourront être utilisées, ensemble ou séparément, en totalité ou par extraits, à des fins commerciales ou non, à titre gracieux et sans contrepartie, par l’Association HOPE (et/ou tout cessionnaire de son choix) dans le cadre de la promotion de ses activités associatives que je déclare parfaitement connaitre et/ou celles de ses partenaires pour une période de 30 ans, dans le monde entier et pour un nombre d'exploitations et de diffusions illimité. L’Association et/ou le cessionnaire disposeront de toute liberté dans le choix des images, du montage et des coupes éventuelles, d'incrustation de logos (dénomination de l’Association et marques notamment), d'adjonctions de commentaires et plus généralement de tous moyens d'habillage des images, sous réserve du respect de mon image et du sens de mes propos. La présente autorisation étant consentie à titre gracieux et sans contrepartie, je renonce en conséquence à réclamer à l’Association et/ou à tout tiers autorisé par elle une quelconque rémunération ou indemnité au titre de l'exploitation des attributs de ma personnalité dans les conditions définies aux présentes.