Ονοματεπώνυμο *

Όνομα πατρός *

Φύλο *

Ημερομηνία γέννησης *

ΑΦΜ *

Αριθμός ταυτότητας *

Επάγγελμα

Διεύθυνση (οδός, αριθμός, περιοχή, Τ.Κ.) *

Σε ποια περιφέρεια της Ελλάδας μένετε; *

Ύψος (εκατοστά) *

Βάρος (κιλά) *

Πόσα άτομα της οικογένειας θα ασφαλιστούν;

Ονοματεπώνυμα και ημερομηνίες γέννησης όλων των μελών που θα ασφαλιστούν

Καπνίζετε; *

Πίνετε πολύ αλκοόλ; *

Εάν ναι/ίσως, πόσα ποτά πίνετε την εβδομάδα;

Έχετε χρησιμοποιήσει ποτέ ναρκωτικές ουσίες; *

Σας έχει συστήσει ιατρός φαρμακευτική αγωγή ή εξετάσεις; *

Αν ναι, τι φάρμακα ή εξετάσεις και για ποιο μέλος;

Χειρουργικές επεμβάσεις ή νοσηλείες στο παρελθόν (με έτος και μέλος)

Έχετε ιατρικές εξετάσεις εκτός φυσιολογικών ορίων; *

Αν ναι, λεπτομέρειες (και ποιο μέλος)

Έχετε κάποιο πρόβλημα με τα μάτια σας (π.χ. μυωπία); *

Αν ναι, λεπτομέρειες (και ποιο μέλος)

Έχει αποβιώσει κάποιος από τους γονείς σας πριν την ηλικία των 60; *

Αν ναι, λεπτομέρειες

Έχετε ή είχατε κάποιο ψυχολογικό θέμα; *

Αν ναι, λεπτομέρειες (και ποιο μέλος)

Για τις γυναίκες: έχετε ή είχατε κάποιο γυναικολογικό πρόβλημα;

Αν ναι, λεπτομέρειες

Email *

Τηλέφωνο *

Έχω ενημερωθεί για την επεξεργασία των προσωπικών μου δεδομένων και συναινώ σε αυτήν, όπως ειδικά ορίζεται στους «Όρους GDPR». *

Συμφωνώ / I agree

Επιθυμείτε να ενημερώνεστε για προϊόντα και υπηρεσίες της Greek Insurance Leaders;