FEMALE HEALTH ASSESSMENT QUESTIONNAIRE

CUESTIONARIO DE EVALUACIÓN DE LA SALUD FEMENINA

This questionnaire is designed to help identify and evaluate symptoms commonly associated with hormonal imbalances, aging, and overall female wellness. By rating the severity of various physical, emotional, and cognitive symptoms, you provide valuable insight that can guide personalized treatment recommendations.

Please answer each item honestly based on your current experience.

First Name
Last Name
Phone Number

What is your age group?"

¿Cuál es tu grupo de edad?

Bladder problems (difficulty urinating, increased urgency, incontinence)

Problemas de vejiga (dificultad para orinar, aumento en la urgencia, incontinencia)

Weight issues (difficulty losing weight despite diet and exercise)

Problemas de peso (dificultad para bajar de peso a pesar de la dieta y el ejercicio)

Sexual problems (changes in desire, sexual activity, orgasm, and/or satisfaction) 

Problemas sexuales (cambios en el deseo, actividad sexual, orgasmo y/o satisfacción):

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Headaches or migraines (increased frequency or intensity)

Dolores de cabeza o migrañas (mayor frecuencia o intensidad)

Feeling cold all the time or having cold hands or feet

Sensación constante de frío o tener manos/pies fríos

Hair loss, thinning, or changes in hair texture

Caída del cabello, debilitamiento o cambio en la textura del cabello

Hot flashes (sudden sensation of heat that starts in the chest and lasts a short time)

Sofocos (sensación repentina de calor que comienza en el pecho y dura poco tiempo)

Sweating (night sweats or increased episodes of sweating)

Sudoración (sudoración nocturna o aumento en los episodios de sudoración)

Vaginal dryness or difficulty with sexual intercourse

Sequedad vaginal o dificultad durante las relaciones sexuales

Memory difficulties (concentration, finding the right word, or retaining information)

Dificultades de memoria (concentración, encontrar la palabra correcta o retener información):

Joint and muscle symptoms (joint pain, muscle weakness, poor recovery after exercise)

Síntomas en las articulaciones y músculos (dolor articular, debilidad muscular, mala recuperación después del ejercicio)

Decreased desire or interest (loss of “zest for life,” feeling down or sad)

Disminución del deseo o interés (pérdida del entusiasmo por la vida, sensación de tristeza o desánimo)

Anxiety (feeling overwhelmed, panic, or nervousness)

Ansiedad (sensación de agobio, pánico o nerviosismo)

Irritability (mood swings, aggressiveness, easily angered)

Irritabilidad (cambios de humor, agresividad, enojo con facilidad):

Sleep problems (difficulty falling asleep or staying asleep through the night)

Problemas de sueño (dificultad para quedarse dormida o mantener el sueño durante la noche)

Physical exhaustion (fatigue, lack of energy, vigor, or motivation)

Agotamiento físico (fatiga, falta de energía, vigor o motivación)

Other symptoms or unique health circumstances to consider

Otros síntomas o circunstancias de salud únicas a considerar

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