Please input details

Full Name *

Facebook Name *

Date of birth *

Email *

Phone *

Face Picture *

Upload picture ng mukha

May sakit ka bang hindi gumagaling sa doktor? *

Yes

No

Gumagaling ka ba sa mga gamot ng doctor? *

Yes

No

May findings ba ang doctor? *

Yes

No

Pantay ba ang hinliliit mong daliri? *

Yes

No

Pakiramdam mo ba may nagsalbahe sa yo? *

Yes

No

Nagsimula ang sakit mo pagkatapos ng may kinaaway ka? *

Yes

No

Nakakatulog ka ba ng maayos? *

Yes

No

Binalaan ka ba na ipapakulam ka? *

Yes

No

Nagkakaroon ka ba ng nakakatakot na panaginip? *

Yes

No

Pakiramdam mo ba may nanood sa yo kahit walang tao? *

Yes

No

Nakakaramdam ka ba ng balisang hindi mo maintindihan saan nanggaling? *

Yes

No