1- Her hafta ne sıklıkta egzersiz yapıyorsunuz?
*
3 kereden fazla
1-3 kez
Nadiren veya hiç
2- Beslenme şeklinizi nasıl tarif edersiniz?
*
Çoğunlukla bitkisel ürünler
Tüm besin gruplarının dengeli karışımı
İşlenmiş gıdalarda yüksek oranda
3- Ortalama kaç saat uyuyorsunuz?
*
8 saatten fazla
6-8 saat
6 saatten az
4- Sigara içiyor musunuz?
*
Evet
Hayır
5- Düzenli bir meditasyon veya farkındalık pratiğiniz var mı?
*
Evet
Hayır
6- Stres seviyenizi nasıl değerlendirirsiniz?
*
Yüksek
Orta
Düşük
7- Ne sıklıkta alkol kullanıyorsunuz?
*
Haftada 3 kereden fazla
Haftada bir veya iki kez
Nadiren veya hiç
8- Herhangi bir kronik sağlık sorununuz var mı (örn. hipertansiyon, diyabet)?
*
Evet
Hayır
9- Ne sıklıkla check-up yaptırıyorsunuz?
*
Yılda en az bir kez
Her birkaç yılda bir
Nadiren veya hiç
10- Enerji seviyenizi nasıl değerlendirirsiniz?
*
Yüksek
Orta düzeyde
Düşük
11- Sık sık beyin sisi veya odaklanma sorunu mu yaşıyorsunuz?
*
Sık sık
Ara sıra
Nadiren
12- Hafızanızı nasıl değerlendirirsiniz?
*
İyi
Ortalama
Zayıf
13- Görme seviyenizi nasıl değerlendiriyorsunuz?
*
İyi
Ortalama
Zayıf
14- Eklemlerinizde veya kaslarınızda sık sık ağrı veya rahatsızlık hissediyor musunuz?
*
Sık sık
Ara sıra
Nadiren
15- İşitme duyunuzu nasıl değerlendiriyorsunuz?
*
İyi
Ortalama
Zayıf
16- Sosyal faaliyetlere (aile toplantıları, arkadaşlarla geziler, vb.) ne sıklıkla katılıyorsunuz?
*
Sık sık
Ara sıra
Nadiren
17- Kendinize ne sıklıkla zaman ayırıyorsunuz?
*
Düzenli olarak
Ara sıra
Nadiren
18- Günde kaç bardak su içiyorsunuz?
*
8 bardaktan fazla
4-8 bardak
4 bardaktan az
19- Sağlığınız için herhangi bir vitamin-takviye alıyor musunuz?
*
Evet
Hayır
20- Genel olarak ruh halinizi nasıl tanımlarsınız?
*
Pozitif
Nötr
Negatif
Ad Soyad
*
Email
*
Yaşınız
*
Boyunuz
Kilonuz
Bel çevrenizin ölçüsü
Nabzınız
Tansiyonunuz