Formulaire de pré-inscription · Programme « L'éveil des vétérans »

Merci de votre intérêt pour le programme « L'éveil des vétérans », conçu pour celles et ceux qui ont porté l'uniforme, leurs proches et les professionnels qui les accompagnent. Ce questionnaire nous permet d'apprendre à vous connaître et de vérifier, ensemble, que ce parcours est adapté et sûr pour vous. Vos réponses sont strictement confidentielles et ne servent qu'à préparer votre accompagnement.

Avertissement : nos programmes et retraites sont officiellement « non psychothérapeutiques ». Ils s'adressent à des personnes dans une démarche de mieux-être et de développement personnel. Ils ne sont pas destinés à soigner une quelconque pathologie, un trauma, une dépression ou toute autre difficulté relevant d'un suivi médical ou psychothérapeutique, et ne sauraient s'y substituer, la psychothérapie assistée par psychédéliques étant interdite par la loi aux Pays-Bas. La psilocybine présente des contre-indications. Ce questionnaire doit être rempli sincèrement et engage votre responsabilité.

Email *

Prénom

Nom *

Numéro de Téléphone *

Date de Naissance *

N° et Rue *

Ville *

Pays

Code Postal

Si vous avez servi : quel corps / quelle unité, et sur quelle période ?

Avez-vous été engagé sur des opérations extérieures, des interventions ou des missions à forte exposition ? Si oui, lesquelles vous ont le plus marqué ?

Êtes-vous aujourd'hui en activité, en reconversion, ou retraité(e) du service ? *

En activité

En reconversion

Retraité(e) du service

Non concerné(e)

Votre difficulté actuelle est-elle, selon vous, liée à votre service ou à votre métier ? *

Oui, directement

En partie

Non

Je ne sais pas

Profession *

Pour quelle raison vous êtes-vous inscrit(e) pour participer à une retraite avec Renaissance ? Qu'est-ce qui vous laisse envisager que cette retraite sera utile pour vous ? *

Comment avez-vous connu Renaissance Institute et quel est votre degré d'information sur les programmes assistés par la psilocybine ? *

Comment est votre état de santé général ? Avez-vous des fragilités sur le plan physique ? Avez-vous souffert de maladie(s) par le passé ? *

En ce moment, comment décririez-vous votre niveau d'énergie, la qualité de vos nuits de sommeil et de votre alimentation ? *

Utilisez-vous des médicaments ? Si oui, merci de bien vouloir les lister en précisant les dosages et fréquences, et depuis combien de temps vous les utilisez. *

Comment est votre réseau de soutien à ce jour, sur le plan familial, amical et éventuellement thérapeutique. Vous sentez-vous suffisamment soutenu(e) ? Avez-vous déjà eu recours à la psychothérapie ? Merci de ben préciser. *

Comment décririez-vous votre plus grand défi émotionnel et psychologique en ce moment ? *

En tant qu'enfant, avez-vous expérimenté l'une des expériences suivantes ? * *

Abus émotionnel, physique et/ou psychologique

Abandon, négligence affective ou émotionnelle

Divorce, séparation des parents

Parent(s) décédé(s)

Parent(s) dépressif(s) ou avec une santé mentale fragile

Parent(s) alcoolique(s) ou sous l'emprise d'autres substances

Parent(s) incarcéré(s)

Aucune des options présentées

Autres

Quels sont les principaux traumatismes que vous avez rencontré dans votre parcours ? Quand cela a t-il eu lieu et comment cela vous a t-il affecté ?

Y a-t-il eu dans votre famille au sens large une ou plusieurs personnes ayant été diagnostiquées avec un trouble psychologique ? (schizophrénie, paranoïa, syndrome bipolaire, etc...). Si oui, merci de bien préciser *

Avez-vous déjà utilisé une ou plusieurs substances psychédéliques par le passé ? Des psychotropes ? Prévoyez-vous d'en utiliser bientôt ? Merci de préciser. *

Quelles sont et/ou ont été vos principales addictions ? *

Avez-vous une ou plusieurs allergies, alimentaires ou non ? (Question destinée à prévenir les risques lors d'une retraite.) *

Pratiquez-vous une ou plusieurs activité(s) corporelle(s) ou holistique(s) telle que : Méditation, yoga, danse, acuponcture, chant, cercles de paroles, etc ? Merci de préciser *

Déclaration de responsabilité

Merci de lire attentivement le paragraphe ci-dessous.

Acceptez-vous d'endosser pleinement la présente déclaration de responsabilité ?

"Je certifie véritables et complètes toutes les réponses que j'ai apportées à ce questionnaire. J'ai bien compris que ma participation à une retraite Renaissance est notamment conditionnée par mes réponses à ce questionnaire, et que ce dernier est destiné à me protéger ainsi que les autres participants. Je comprends que toute information erronée ou incomplète pourrait comporter des risques pour ma sécurité et celle des autres participants. En m'inscrivant à une retraite Renaissance, je décide de mon plein gré de prendre une dose de truffes contenant de la psilocybine, sous la supervision d'une équipe de facilitateurs. Je suis conscient qu'aucune substance n'est parfaitement exempte de risque, et déclare être suffisamment renseigné(e) pour prendre cette décision en conscience, sachant que celle-ci n'engage que ma propre responsabilité. J'ai bien compris que cette retraite ne saurait constituer un quelconque substitut de traitement ou de soin thérapeutique, et accepte que la responsabilité de l'Institut Renaissance ne soit en aucun cas engagée pour quelque conséquence que ce soit, avant, pendant, ou après ladite retraite. J'ai bien compris que ma participation à toutes activités incluses dans la retraite (telles que Yoga, respiration, méditation, danse, etc) est libre et n'engage que ma propre responsabilité. J'ai lu et accepte sans réserve les conditions associées à mon inscription, telle que la politique de tarifaire ou d'annulation précisée sur le site renaissance-institute.com *

J'accepte sans réserve cette déclaration de responsabilité

Traitement de vos données personnelles

Merci de lire et d'accepter les conditions relatives au traitement de vos données personnelles afin de pouvoir valider votre candidature.

Les données contenues dans vos réponses à ce questionnaire et nos ultérieurs échanges au sujet de ce questionnaire sont strictement confidentiels. Ces données sont conservées et utilisées par Renaissance uniquement aux fins de valider votre inscription à l'une de nos retraites. Elles ne sauraient en aucun cas être partagées à des tiers. Merci de cliquer ci-dessous sur "J'accepte les conditions relatives au traitement de mes données personnelles" afin que votre questionnaire puisse être traité par l'équipe de Renaissance. *

J'accepte les conditions relatives au traitement de mes données personnelles

Merci d'avoir pris soin de répondre à ce questionnaire, et d'avoir signé la déclaration de responsabilité ainsi que les conditions relatives au traitement de vos données.