Un représentant légal est une personne autorisée par la loi à agir au nom et pour le compte d’une autre personne ou d’une entité, notamment pour prendre des décisions et accomplir des actes juridiques.

Statut de la personne représentant de l'enfant mineur *

Nom complet du représentant légal de l'enfant *

Courriel *

Adresse du représentant légal de l'enfant *

Téléphone *

Nom complet de l'enfant *

Adresse

Adresse principale de l'enfant *

Ville *

Province *

Pays *

Code postal *

Date de naissance de l'enfant *

Numéro dossier IVAC *

Date de l'événement *

Nom agent(e) IVAC

Document autorisation IVAC *

***AUTORISATION DE REMBOURSEMENT POUR DES SERVICES DE RÉHABILITATION PSYCHOTHÉRAPIQUE OU PSYCHOSOCIALE***

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Quel est le motif de consultation? *

Explique quels objectifs l'enfant aimerait atteindre ? *

Quel est son niveau d’inconfort ou de souffrance par rapport à cette situation ? *

Es-il en mesure de faire face à ton quotidien et de remplir tes obligations (Ex: emploi, responsabilités quotidiennes...)? *

Oui

Non

Si non, explique pourquoi.

As-t-il un diagnostic psychologique ? Si oui, quand a-t-il été diagnostiqué par un médecin ou un autre professionnel de la santé ? (Exemples : dépression, trouble du sommeil, trouble panique, trouble alimentaire, etc.) *

Si non, inscrit NON

Si oui, as-t-il déjà eu recours au service d’un psychologue ou d’autres professionnels de l’accompagnement pour cette problématique ou pour toute autre raison ? Explique *

Si non, inscrit NON

Est-ce qu'il prends des médicaments? Si oui, lesquels et pour quelle raison ? *

Si non, inscrit NON

Souffres-t-il d’une dépendance ? Si oui, laquelle et à quelle fréquence ? (Alcool, drogues, jeu, cellulaire, achats compulsifs …etc.)

Si non, inscrit NON

Est-ce qu’un professionnel de la santé a déjà évalué l’état de la dépendance ? Ou crois-tu que ce soit nécessaire? Explique.

Si non, inscrit NON

As-t-il des idées suicidaires? Si oui à quelle fréquence ? *

Si non, inscrit NON

Personne à contacter en cas d'urgence *

Téléphone de la personne à contacter *

C'est maintenant le temps de nous donner ton consentement.

Limites professionnelles (Loi 21) et statut des intervenants *

Je reconnais avoir pris connaissance de la politique d’annulation de Mon Intervenant, Clinique psychosociale inc. Je comprends qu’un délai minimal de 24 heures est requis pour annuler ou reporter un rendez-vous. Je comprends que, pour les clients réguliers, des frais peuvent s’appliquer en cas d’annulation tardive ou d’absence. Je comprends que, pour les clients bénéficiant de services via l’IVAC, des absences répétées ou des annulations tardives pourraient entraîner la fin des services, conformément aux exigences applicables. Je comprends que l’application de cette politique peut tenir compte de certaines situations exceptionnelles, selon le jugement professionnel. Je consens à cette politique.

Renseignements personnels -Loi 25 *

Je consens à la collecte, l’utilisation et la conservation de mes renseignements personnels dans le cadre de la prestation de services. Ces informations servent notamment à : assurer le suivi organiser les rencontres maintenir les dossiers professionnels. Je comprends que certaines données peuvent être hébergées sur des plateformes numériques externes utilisées par la clinique (ex. : systèmes de gestion, visioconférence, prise de notes), pouvant être situées à l’extérieur du Québec ou du Canada, entre autres aux USA. La clinique prend les mesures raisonnables pour protéger la confidentialité des informations.

Communications liées aux services *

Je consens à recevoir des communications de la Clinique psychosociale Mon Intervenant et de mon intervenant.e par courriel, message texte (SMS) ou téléphone, dans le cadre de la prestation de services, incluant notamment : les rappels de rendez-vous les communications liées à mon suivi les informations logistiques ou administratives Je comprends que ces communications sont nécessaires au bon déroulement des services.

Communications *

Je consens à recevoir des communications par courriel et/ou message texte (SMS) de la Clinique psychosociale Mon Intervenant, incluant des informations, du contenu éducatif et des communications en lien avec ses services. Je comprends que je peux retirer mon consentement en tout temps, sans impact sur l’accès aux services, et que mes renseignements seront traités conformément à la politique de confidentialité.

Confirmation des informations et consentement aux services *

Je consens de façon libre et éclairée à la collecte, à l’utilisation et à la conservation de mes renseignements personnels aux fins de la prestation des services.

Consentement pour l’accompagnement d’un mineur *

Si je suis le parent ou le tuteur d’un mineur de moins de 14 ans, je déclare être titulaire de l’autorité parentale ou représentant légal et être autorisé à consentir aux services en son nom. J’autorise également mon enfant à participer aux rencontres d’accompagnement psychosocial offertes par la Clinique. Je comprends que certaines informations partagées par mon enfant lors des rencontres peuvent demeurer confidentielles afin de préserver un espace sécuritaire, sauf en cas de risque pour sa sécurité ou celle d’autrui, ou lorsque la loi l’exige.

Signature du client *

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