Registratieformulier
Het invullen van dit formulier duurt ongeveer
2 minuten
. Beantwoord alle vragen naar waarheid.
1. Voorselectie
Deelnamevoorwaarden (zie hierboven)
*
Ik bevestig dat ik aan alle voorselectievoorwaarden voldoe.
Ongevallen in fout
*
Ik bevestig dat ik in de afgelopen 3 jaren niet meer dan 2 ongevallen in fout heb veroorzaakt.
Bent u zelfstandige (in hoofd- of bijberoep)
*
Ja
Nee
2. Persoonsgegevens
Voornaam
*
Achternaam
*
GSM-nummer
*
Email
*
3. Voertuiggegevens
Automerk
*
Automodel
*
Productiejaar van het voertuig
*
Kleur van het voertuig
*
Wat is de huidige staat van uw voertuig langs de buitenkant?
*
Nieuwstaat
Goede staat met enkele minimale imperfecties
Duidelijke imperfecties of schade (bv. blutsen, roestplekken, zichtbare lakschade)
4. Gebruik van het voertuig
Hoeveel kilometer wordt er jaarlijks gemiddeld met dit voertuig gereden?
*
Gent bestaat uit 14 deelgemeenten: Gent, Mariakerke, Drongen, Wondelgem, Sint-Amandsberg, Oostakker, Desteldonk, Mendonk, Sint-Kruis-Winkel, Gentbrugge, Ledeberg, Afsnee, Sint-Denijs-Westrem en Zwijnaarde
Hoeveel dagen per week gebruikt u of iemand anders uw voertuig gemiddeld in Stad Gent of deelgemeenten?
*
5. Locatie
In welke (deel)gemeente woont u? Wees nauwkeurig.
*
Wat is de postcode van uw woonplaats?
*
In welke (deel)gemeente werkt u? Werkloos, gepensioneerd of student, zet '/'
*
Wat is de postcode van uw werkplaats Werkloos, gepensioneerd of student, zet '/'
*
6. Fiore Ads
Hoe heeft u ons gevonden?
*
Via familie, vriend of kennis
Via stickers op wagens
Via LinkedIn
Via Facebook
Via Instagram
Via flyers in de brievenbus
Via flyers in handelszaak
Via posters
Anders
7. Toestemming & Privacy
Onderaan deze pagina vindt u de privacyverklaring (in de footer)
*
Ik heb kennis genomen van de privacyverklaring.