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Je suis
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Une femme
Un homme
Non binaire
Binaire
Je désire un suivi
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INDIVIDUEL
DE GROUPE
Reçus et assurances
Si tu prévois utiliser tes assurances, assures toi que ton régime couvre la naturopathie.
**Industrielle Alliance ne rembourse pas le service.
Mes disponibilités sont davantages...
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Jour
Après-midi
Soir
Préférence pour le suivi
Un intervenant (Masculin)
Une intervenante (Féminin)
Aucune importance
Quel est ton motif de consultation?
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Explique quels objectifs tu aimerais atteindre ?
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Quel est ton niveau d’inconfort ou de souffrance par rapport à cette situation ?
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Es-tu en mesure de faire face à ton quotidien et de remplir tes obligations (Ex: emploi, responsabilités quotidiennes...)?
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Oui
Non
Si non, explique pourquoi.
As-tu un diagnostic psychologique ? Si oui, quand a-t-il été diagnostiqué par un médecin ou un autre professionnel de la santé ? (Exemples : dépression, trouble du sommeil, trouble panique, trouble alimentaire, etc.)
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Si non, inscrit NON
Si oui, as-tu déjà eu recours au service d’un psychologue ou d’autres professionnels de l’accompagnement pour cette problématique ou pour toute autre raison ? Explique
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Si non, inscrit NON
Est-ce que tu prends des médicaments? Si oui, lesquels et pour quelle raison ?
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Si non, inscrit NON
Souffres-tu d’une dépendance ? Si oui, laquelle et à quelle fréquence ? (Alcool, drogues, jeu, cellulaire, achats compulsifs …etc.)
Si non, inscrit NON
Est-ce qu’un professionnel de la santé a déjà évalué l’état de ta dépendance ? Ou crois-tu que ce soit nécessaire? Explique.
Si non, inscrit NON
As-tu des idées suicidaires? Si oui à quelle fréquence ?
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Si non, inscrit NON
Personne à contacter en cas d'urgence
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Téléphone de la personne à contacter
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C'est maintenant le temps de nous donner ton consentement.
✔️COLLECTE ET UTILISATION DES RENSEIGNEMENTS PERSONNELS
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J'ai lu et je consens à la collecte de mes renseignements personnels.
✔️NATURE DES SERVICES ET CONFIDENTIALITÉ
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J'ai lu et je consens à la nature des services.
✔️COMMUNICATIONS LIÉES AUX SERVICES
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J'ai lu et je consens à la communication liée aux services.
✔️ÉCHANDE D'INFORMATION INTERNE
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J'ai lu et je consens à l'échange d'information à l'interne
✔️RECEVOIR DES INFORMATIONS, OUTILS ET DU CONTENU
J'ai lu et j'accepte de recevoir de l'information
✔️UTILISATION D'OUTILS TECHNOLOGIQUES
J'ai lu et je consens à l’utilisation d’outils technologiques.
✔️POLITIQUE D'ANNULATION
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J'ai lu et j'accepte de respecter la politique d'annulation.
Je confirme avoir mentionné tous les éléments nécessaires à mon dossier afin de permettre à mon thérapeute d’orienter ma demande de consultation de façon éclairée et appropriée à mes besoins. Je m’engage à consulter un professionnel de la santé si ma problématique s’avère plus complexe ou que mon état s’aggrave. Je reconnais qu’une démarche auprès d’un professionnel en métier d’accompagnement est un processus qui permet de cibler des objectifs reliés à une situation qui ne relève pas de l’ordre de la psychothérapie et ne peut servir de substitut. Je reconnais les limites de l’approche que j’ai choisie et je suis responsable du vocabulaire médical ou non médical que j'utilise. Je confirme que mes réponses sont véridiques. Mon Intervenant, Clinique psychosociale inc, m'a avisé que ses services sont axés sur le respect et répondent aux exigences du Code de Déontologie du Groupe RITMA. Signature
✔️SIGNATURE CONSENTEMENT AUX SERVICES
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