Jméno *

E-mail *

Telefon *

Máte potíže se zažíváním? *

Ano

Ne

Omezují vás zažívací potíže v osobním životě? *

Vůbec žádné omezení nemám

Omezují mě tlaky či bolesti

Necítím se dobře ve svém těle

Omezuje mě to v kontaktu s lidmi

Omezuje mě to v činnostech

Cítím omezení ve stravě, co bych ráda

Trápí vás: *

Nafouknutí

Zácpa

Průjem

Jiné zažívací potíže

Jiné zdravotní potíže

Jsem naprosto zdravá, zajímá mě prevence

Umíte si představit být naprosto bez vašich potíží? *

Ano, naprosto

Cítila bych se mnohem lépe

To by byl pro mě nový život

Vůbec si to už neumím představit

Co by se u vás změnilo být bez vašich potíží? *

Cítila bych víc energie

Mohla bych si dát víc, na co mám chuť

Zvýšilo by se mi sebevědomí

Změnila bych si určitě šatník

Zvýšila bych činnosti s lidmi, kterých se někdy straním

Jiné

Jste ochotná do sebe investovat, abyste se během 30–90 dnů zbavila problémů? *

Ano, pokud mi to bude dávat smysl

Ještě nevím

Ne, nejsem ochotná do sebe investovat