Test diseñado para conocer todos tus datos y valorar en consulta de forma exhaustiva tu caso.
Nombre y Apellidos
Correo Electrónico
Fecha de Nacimiento
NIF
Altura
Peso
¿Padece alguna enfermedad?
En caso afirmativo, ¿cuál?
¿Tiene la tensión arterial alta?
¿Es alérgico a algún medicamento?
De ser así, ¿a cuál?
¿Tiene palpitaciones?
¿Ha tenido alguna enfermedad del corazón? (infarto, angina, sopolo)
Tipo de operación
Año de la operación
Tipo de anestesia
¿Le han operado alguna vez?
¿Es usted fumador?
¿Cuántos cigarrillos fuma al día?
¿Tiene bronquitis, asma, pitidos en el pecho?
¿Tiene alguna enfermedad de hígado?
¿Padece de úlceras, acidez o hernia de hiato?
¿Ha tenido problemas de tiroides?
¿Tiene apnea del sueño?
¿Ha tenido convulsiones o ha perdido el conocimiento en alguna ocasión?
¿Está o puede estar embarazada?
¿Es alérgico a los cacahuetes, frutos secos o la soja?
¿Cuál?
¿Existe algún motivo que justifique los síntomas? (alergias)
Indíquenos el nombre, apellido y teléfono de contacto de su acompañante a la cirugía.