Khảo Sát Đánh Giá Nhu Cầu Chăm Sóc Sức Khỏe cho Người Cao Tuổi

Mục tiêu: Hiểu rõ tình trạng chăm sóc sức khỏe hiện tại của quý vị, xác định những nhu cầu chưa được đáp ứng và đảm bảo quý vị có quyền tiếp cận các dịch vụ và hỗ trợ phù hợp.

Họ và Tên

Ngày Sinh

Email *

Phần 2: Vật Tư & Thiết Bị Y Tế (DME)

Hiện tại quý vị có cần bất kỳ vật tư hoặc thiết bị y tế nào sau đây không? (Vui lòng đánh dấu tất cả các ô phù hợp)

Nếu quý vị chọn “Khác”, vui lòng ghi rõ thiết bị y tế mà quý vị cần:

Phần 4: Bác Sĩ Chăm Sóc Chính (PCP)

Thông thường quý vị đi khám bác sĩ chăm sóc chính bao lâu một lần?

Mỗi tháng một lần

Mỗi vài tháng một lần (2–4 lần mỗi năm)

Mỗi năm một lần

Ít hơn một lần mỗi năm

Chỉ khi tôi bị bệnh

Khi quý vị có cuộc hẹn, thời gian chờ đợi trung bình tại phòng khám trước khi gặp bác sĩ là bao lâu?

Dưới 15 phút

15–30 phút

30–60 phút

Hơn 60 phút

Phần 5: Cuộc Hẹn Sắp Tới & Vấn Đề Di Chuyển

Quý vị có cần người đi cùng khi đi khám bác sĩ không?

Có

Không

Quý vị có cuộc hẹn y tế nào đã được lên lịch trong 2 tháng tới không?

Có

Không

Nếu có, vui lòng trả lời các câu hỏi sau về cuộc hẹn sắp tới của quý vị:

Tên bác sĩ, địa chỉ và thời gian của cuộc hẹn sắp đến

Quý vị đã từng khám bác sĩ này hoặc đến cơ sở y tế này trước đây chưa?

Có

Không

Một cuộc hẹn khám bệnh điển hình thường kéo dài bao lâu, tính từ lúc bắt đầu đến khi kết thúc?

Có khung giờ nào trong ngày thuận tiện nhất để quý vị đi lại nhằm tránh tình trạng kẹt xe không?

Phần 6: Tình Trạng Sức Khỏe Chung & Khả Năng Sinh Hoạt

Quý vị có sử dụng thiết bị y tế nào để hỗ trợ việc di chuyển hoặc hô hấp không? (Vui lòng đánh dấu tất cả các ô phù hợp)

Nếu quý vị chọn “Khác”, vui lòng ghi rõ thiết bị:

Quý vị có gặp khó khăn đáng kể nào liên quan đến thị lực, lời nói, hoặc thính lực mà chúng tôi cần lưu ý không?

Quý vị có gặp vấn đề nào liên quan đến hành vi (như suy giảm trí nhớ hoặc thay đổi tâm trạng) mà chúng tôi cần biết không?

CHỈ DÀNH CHO NHÂN VIÊN ĐIỀU PHỐI CHĂM SÓC

Khi sắp xếp các dịch vụ mới (ví dụ: Trung tâm chăm sóc ban ngày, Vật lý trị liệu, Bác sĩ chuyên khoa chân):

1. Xác nhận nhà cung cấp dịch vụ chấp nhận MassHealth.

2. Gọi cho nhà cung cấp để xác nhận họ có nhân viên nói được ngôn ngữ mà người cao tuổi ưu tiên.

3. Tìm kiếm trên Google để kiểm tra đánh giá của nhà cung cấp.

4. Ưu tiên các nhà cung cấp có vị trí gần mã ZIP nơi người cao tuổi sinh sống.