Quando è accaduto l'evento?
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PIÙ di 10 anni fa
MENO di 10 anni fa
Entità del danno
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Contusioni
Fratture
Lesioni multiple gravi
Danni gravi permanenti gravi
Morte
Altro
Sei in possesso della documentazione medica?
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Sì
No
Sei in grado di inviarci la documentazione medica?
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Sì
No
Nome e Cognome
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Email
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Cellulare
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