Formulario de admisión – Solicitud nueva
Nombre (tal como aparece en su tarjeta del Seguro Social)
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Segundo nombre (tal como aparece en su tarjeta del Seguro Social)
Apellido (tal como aparece en su tarjeta del Seguro Social)
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Correo electrónico
*
Teléfono celular
*
Teléfono alternativo
Número de Seguro Social (SSN)
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Fecha de nacimiento
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Dirección
Apartado postal
Ciudad
Estado
Código postal
Edad
Sexo
Raza
Estatura
Peso
Nombre y apellido de soltera de la madre
Nombre y apellido del padre
Ciudad y estado de nacimiento
Fecha de obtención de la ciudadanía (si corresponde)
¿Ha presentado una solicitud de beneficios del Seguro Social?
Sí
No
¿Cuándo presentó la solicitud?
¿Ya ha recibido una denegación?
Sí
No
Fecha de la denegación más reciente
¿Ya ha presentado una apelación?
Sí
No
¿Alguna vez un abogado lo ha representado en una solicitud de beneficios del Seguro Social?
Sí
No
Última vez que trabajó
Último empleador
Funciones y requisitos del último trabajo
Duración del último empleo
¿Por qué terminó el empleo?
Describa el tipo de trabajo que ha realizado en los últimos 5 años:
Trabajo 1 – Puesto de trabajo
Trabajo 1 – Años trabajados
Trabajo 1 – Breve descripción de las funciones laborales
Trabajo 2 – Puesto de trabajo
Trabajo 2 – Años trabajados
Trabajo 2 – Breve descripción de las funciones laborales
Trabajo 3 – Puesto de trabajo
Trabajo 3 – Años trabajados
Trabajo 3 – Breve descripción de las funciones laborales
Trabajo 4 – Puesto de trabajo
Trabajo 4 – Años trabajados
Trabajo 4 – Breve descripción de las funciones laborales
¿Cuánto tiempo puede permanecer sentado?
¿Cuánto tiempo puede permanecer de pie?
¿Cuánto peso puede levantar y/o cargar repetidamente?
0-5 libras
5-10 libras
10-15 libras
15-20 libras
25 libras o más
¿Tiene alguna dificultad para caminar?
Sí
No
¿Qué distancia puede caminar?
Limitaciones físicas – ¿Qué diagnósticos médicos le impiden trabajar? (Explique por qué)
Limitaciones de salud mental – ¿Qué diagnósticos médicos le impiden trabajar? (Explique por qué)
¿Terminó la escuela secundaria (High School) u obtuvo un GED?
Sí
No
¿Cuál fue el último grado escolar que completó?
Enumere los medicamentos recetados que toma (y cualquier efecto secundario que experimente a causa de ellos):
Enumere todos los médicos, clínicas, hospitales, etc., donde ha recibido atención médica en los últimos 2 años:
1 - Nombre del médico, hospital o clínica
1 - Dirección del médico, hospital o clínica
1 - Número de teléfono del médico, hospital o clínica
1 - Fecha de la primera consulta
1 - Fecha de la última consulta
1 - Fecha de la próxima cita
2 - Nombre del médico, hospital o clínica
2 - Dirección del médico, hospital o clínica
2 - Número de teléfono del médico, hospital o clínica
2 - Fecha de la primera consulta
2 - Fecha de la última consulta
2 - Fecha de la próxima cita
3 - Nombre del médico, hospital o clínica
3 - Dirección del médico, hospital o clínica
3 - Número de teléfono del médico, hospital o clínica
3 - Fecha de la primera consulta
3 - Fecha de la última consulta
3 - Fecha de la próxima cita
4 - Nombre del médico, hospital o clínica
4 - Dirección del médico, hospital o clínica
4 - Número de teléfono del médico, hospital o clínica
4 - Fecha de la primera consulta
4 - Fecha de la última consulta
4 - Fecha de la próxima cita
5 - Nombre del médico, hospital o clínica
5 - Dirección del médico, hospital o clínica
5 - Número de teléfono del médico, hospital o clínica
5 - Fecha de la primera consulta
5 - Fecha de la última consulta
5 - Fecha de la próxima cita
¿Consume tabaco?
Sí
No
En caso Sí, ¿cuánto?
¿Consume alcohol?
Sí
No
En caso Sí, ¿cuánto?
¿Tiene antecedentes de abuso de alcohol o drogas?
Sí
No
¿Consume actualmente drogas ilegales?
Sí
No
¿Alguna vez ha estado en prisión o en la cárcel?
Sí
No
En caso Sí, ¿cuál fue el motivo y cuánto tiempo estuvo en prisión o en la cárcel?
¿Cuál es su estado civil?
Soltero/a
Casado/a
Separado/a
Divorciado/a
Viudo/a
Si está casado/a, nombre de su cónyuge:
Indique los nombres y las edades de todas las personas que viven en su hogar:
Miembro del hogar 1 – Nombre
Miembro del hogar 1 – Parentesco
Miembro del hogar 1 – Edad
Miembro del hogar 2 – Nombre
Miembro del hogar 2 – Parentesco
Miembro del hogar 2 – Edad
Miembro del hogar 3 – Nombre
Miembro del hogar 3 – Parentesco
Miembro del hogar 3 – Edad
Ingresos del cónyuge (mensuales)
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Ingresos por DIB/SSI (mensuales)
$
Ingresos por compensación laboral (mensuales)
$
Ingresos por jubilación (mensuales)
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Beneficios de asistencia alimentaria (mensuales)
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Ingresos por desempleo (mensuales)
$
Ingresos por incapacidad a largo o corto plazo (mensuales)
$
Otros ingresos (mensuales)
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¿Le han denegado beneficios por incapacidad a largo o corto plazo? Explique.
A continuación, le solicitaremos información sobre su empleo más reciente:
Puesto de trabajo más reciente
Tipo de negocio
Empleo más reciente – Horas por día
Empleo más reciente – Días por semana
Seleccione su remuneración por hora, día, semana, mes o año (elija una opción):
Remuneración (por hora)
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Remuneración (por día)
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Remuneración (por semana)
$
Remuneración (por mes)
$
Remuneración (por año)
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Las siguientes preguntas siguen refiriéndose a su empleo más reciente:
Describa detalladamente las tareas que realizaba durante un día de trabajo habitual. Algunos ejemplos incluyen reponer productos en los estantes, recibir a los clientes, programar citas o mantener registros.
Si alguna de las tareas mencionadas anteriormente implicaba redactar o completar informes, describa el tipo de informe que redactaba o completaba y cuánto tiempo dedicaba a ello por día o semana laboral.
Si alguna de las tareas mencionadas anteriormente implicaba supervisar a otras personas, describa a quién o qué supervisaba y cuáles eran sus funciones de supervisión. Algunos ejemplos incluyen evaluar el desempeño laboral de los empleados, elaborar horarios o mantener registros de horas trabajadas.
Enumere las máquinas, herramientas y equipos que utilizaba habitualmente en este trabajo y explique para qué los utilizaba. Algunos ejemplos incluyen computadora, teléfono, montacargas, compresor de aire o cortadora de carne.
¿Este trabajo requería que interactuara con compañeros de trabajo, el público en general u otras personas?
Sí
No
En caso afirmativo, describa con quién interactuaba, el propósito de la interacción, cómo interactuaba y cuánto tiempo dedicaba a ello por día o semana laboral. Algunos ejemplos incluyen responder preguntas de clientes por teléfono durante 5 horas al día o mostrar personalmente propiedades en venta a clientes durante 4 horas al día.
Las siguientes preguntas siguen refiriéndose a su empleo más reciente:
¿Cuánto tiempo de su jornada laboral pasaba de pie y caminando (en total), en horas/minutos?
¿Cuánto tiempo de su jornada laboral pasaba sentado, en horas/minutos?
¿Cuánto tiempo de su jornada laboral pasaba inclinándose hacia abajo y hacia adelante desde la cintura, en horas/minutos?
¿Cuánto tiempo de su jornada laboral pasaba arrodillado (doblando las piernas para apoyarse sobre las rodillas), en horas/minutos?
¿Cuánto tiempo de su jornada laboral pasaba en cuclillas (doblando las piernas y la espalda hacia abajo y hacia adelante), en horas/minutos?
¿Cuánto tiempo de su jornada laboral pasaba gateando (desplazándose sobre las manos y las rodillas), en horas/minutos?
¿Cuánto tiempo de su jornada laboral pasaba utilizando los dedos para tocar, recoger o sujetar objetos con los dedos, en horas/minutos?
¿Utilizaba un brazo o ambos brazos para realizar la acción anterior?
Un brazo
Ambos brazos
¿Cuánto tiempo de su jornada laboral pasaba utilizando las manos para agarrar, sostener, sujetar o girar objetos, en horas/minutos?
¿Utilizaba un brazo o ambos brazos para realizar la acción anterior?
Un brazo
Ambos brazos
¿Cuánto tiempo de su jornada laboral pasaba extendiendo los brazos a la altura de los hombros o por debajo de ella, en horas/minutos?
¿Utilizaba un brazo o ambos brazos para realizar la acción anterior?
Un brazo
Ambos brazos
¿Cuánto tiempo de su jornada laboral pasaba extendiendo los brazos por encima de los hombros, en horas/minutos?
¿Utilizaba un brazo o ambos brazos para realizar la acción anterior?
Un brazo
Ambos brazos
¿Cuánto tiempo de su jornada laboral pasaba subiendo escaleras o rampas, en horas/minutos?
¿Cuánto tiempo de su jornada laboral pasaba subiendo escaleras de mano, cuerdas o andamios, en horas/minutos?
Describa las actividades de levantar y cargar objetos en este trabajo. Explique qué levantaba, qué distancia recorría cargándolos y con qué frecuencia lo hacía durante un día de trabajo habitual.
¿Cuál fue el peso máximo que levantó en este trabajo?
Menos de 1 libra
Menos de 10 libras
10 libras
20 libras
50 libras
100 libras o más
Otro
Seleccione el peso que levantaba FRECUENTEMENTE (es decir, entre 1/3 y 2/3 de la jornada laboral):
Menos de 1 libra
Menos de 10 libras
10 libras
25 libras
50 libras o más
Otro
¿Este trabajo lo exponía a alguna de las siguientes condiciones? Marque todas las opciones que correspondan.
Al aire libre
Calor extremo (no relacionado con el clima)
Frío extremo (no relacionado con el clima)
Condiciones de humedad o superficies mojadas
Humedad ambiental
Sustancias peligrosas
Piezas mecánicas en movimiento
Lugares elevados y sin protección
Vibraciones intensas
Ruidos fuertes
Otro
Si seleccionó «Otro», ¿a qué lo exponía el trabajo?
Si marcó una o más casillas, describa las condiciones a las que estaba expuesto y con qué frecuencia ocurría dicha exposición:
Explique cómo sus condiciones médicas afectarían su capacidad para realizar este trabajo:
A continuación, recopilaremos información para presentar una nueva solicitud de beneficios por incapacidad del Seguro Social:
¿Cuál fue su último año de estudios?
¿Está casado/a actualmente?
Sí
No
Fecha de nacimiento de su cónyuge
Número de Seguro Social de su cónyuge (SSN)
Fecha de matrimonio
Ciudad y estado donde contrajo matrimonio
¿Ha estado casado/a anteriormente?
SÍ
No
En caso afirmativo, ¿alguno de esos matrimonios duró al menos 10 años?
Sí
No
Complete esta sección únicamente si está divorciado/a:
Si está divorciado/a – Nombre de su excónyuge
Si está divorciado/a – Fecha de nacimiento de su excónyuge
Si está divorciado/a – Número de Seguro Social de su excónyuge (SSN)
Si está divorciado/a – Fecha de matrimonio
Si está divorciado/a – Ciudad y estado donde contrajo matrimonio
Si está divorciado/a – Fecha de divorcio
Si está divorciado/a – Ciudad y estado donde se divorció
¿Su excónyuge sigue con vida?
Sí
No
¿Tiene hijos menores de 18 años?
Sí
No
En caso Sí, número de Seguro Social de cada hijo (SSN):
¿Tiene hijos cuya incapacidad comenzó antes de cumplir los 22 años?
Sí
No
En caso Sí, número de Seguro Social de cada hijo (SSN):
¿Tiene hijos de 18 o 19 años que todavía estén cursando la escuela secundaria (High School)?
Sí
No
Salarios/ingresos del año pasado
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Salarios/ingresos de hace 2 años
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Salarios/ingresos de hace 3 años
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¿Trabaja actualmente?
Sí
No
En caso Sí, ¿cuántas horas trabaja por semana?
¿Cuál es su salario actual por hora?
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