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Cirugía en la que esta interesado(a)
Qué síntomas presenta y cuando iniciaron?
Fecha aproximada en la que desea operarse
Cuenta con seguro de gastos médicos?
Nombre de su aseguradora
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Estatura actual
ENFERMEDADES
Diabetes
Hipertensión
Sobrepeso/Obesidad
Cáncer
Enfermedad cardiaca
Enfermedad respiratoria
Mencione aspectos relevantes de esas enfermedades
Mencione otras enfermedades mayores
Le han diagnosticado hepatitis?
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Le han diagnosticado VIH positivo?
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Bebe alcohol?
Fuma?
Mencione otras adicciones
Cirugías previas
Mencione cirugías anteriores y fecha en la que se realizó
Cirugía 1 / fecha
Cirugía 2 / fecha
Cirugía 3 / fecha
Cirugía 4 / fecha
Cirugía 5 / fecha
Cirugía 6 / fecha
Cirugía 7 / fecha
Información que considere relevante sobre cirugías anteriores
Medicamentos
Mencione los medicamentos que consume y frecuencia
Medicamento 1 / Frecuencia
Medicamento 2 / Frecuencia
Medicamento 3 / Frecuencia
Medicamento 4 / Frecuencia
Medicamento 5 / Frecuencia
Medicamento 6 / Frecuencia
Medicamento 7 / Frecuencia
Información que considere relevante sobre sus medicamentos
CERTIFICO QUE LA INFORMACIÓN PROPORCIONADA EN ESTE CUESTIONARIO ES VERDADERA
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